转发国家医保局官方发文:从2025年工作总结看真实的情况

积极进取 担当作为 全力推进医保高质量发展——全国医疗保障工作会议在京召开 

日期：2025-12-13 访问次数： 15078 字号：[ 大 中 小 ] 

2025年12月13日，全国医疗保障工作会议在北京召开。

会议指出，“十四五”时期，在以习近平同志为核心的党中央坚强领导下，全国医保系统坚持以人民为中心，主动服务经济社会发展大局，坚定不移推进医保改革创新，坚持不懈完善医保制度功能，持之以恒优化医保管理服务，有力推进医保事业发展取得积极成效，实现“十四五”圆满收官。

一是规范统一医保制度，提升医保共济保障功能。

在全国范围内统一医保基本制度及政策框架，逐步健全基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重制度梯次减负的基本医疗保障制度框架。稳步推进基本医保省级统筹。目前，全国已有20个省份发文推进省级统筹。

二是持续夯实参保基础，推进全民参保扩面提质。

建立健全参保长效机制，支持灵活就业人员、农民工、新就业形态人员参保，明确失业保险金代缴职工医保。持续优化个人缴费和财政补助结构。职工医保人数占总参保人数比重逐年增长，全民参保结构逐步优化。

三是拓展待遇保障内涵，巩固提升待遇保障水平。

农村困难群众医保政策范围内报销比例超90%。

31个省（区、市）及新疆生产建设兵团均已实现职工医保个账省内共济，337个统筹地区开通医保钱包并实现跨省共济。

31个省（区、市）及新疆生产建设兵团均已将符合条件的辅助生殖项目纳入医保，7个省份实现政策范围内住院分娩医疗费用全额保障，95%的统筹区将生育津贴直接发放给参保人。长期护理保险制度覆盖约3亿参保人，累计惠及超330万名失能群众。

四是优化医保支付机制，促进医疗卫生事业和医药行业发展。

坚持真支持创新、支持真创新和支持差异化创新，累计将949种药品新增纳入医保目录，目前医保目录内药品总数达3253种。

印发《关于支持创新药高质量发展的若干措施》，首次制定商业健康保险创新药品目录，纳入19种临床价值大、创新程度高、患者受益显著的药品。

按病种付费从试点起步实现全面覆盖，制定实施按病种付费方案2.0版，同步建立特例单议等五大配套机制，有效解除医疗机构收治危重病人、使用新药新技术的后顾之忧。

全国所有统筹地区开展即时结算，有效缓解医疗机构垫资压力。

五是深化医药价格治理，助力构建全国医药统一大市场。

迭代优化集采措施，规范化常态化制度化推进药品、高值医用耗材集采。探索推进医保基金与医药企业直接结算集采药品耗材货款，推动解决医药企业回款难的问题。

统一规范全国医疗服务价格项目，促进更多新技术、新设备进入临床使用。

六是加强基金运行管理，保障基金安全合理使用。

积极推进医药领域腐败以及群众身边不正之风和腐败问题集中整治，扎实开展医保基金管理突出问题专项整治。

全面开展“四不两直”飞行检查，实现全国所有省份全覆盖。5年来共追回医保资金约1200亿元。

创新开展药品追溯码采集和监管应用，累计归集追溯码超1000亿条，有力打击通过倒卖“回流药”骗取医保基金等违法违规行为。

七是推进医保数智赋能，有效提升医保管理服务水平。

统一28项高频医保经办事项，9成实现线上办理。

5年来跨省异地就医直接结算超6亿人次，减少群众垫付6600亿元。

建成全国统一的医保信息平台，日均结算量2800万人次，累计12.5亿人激活医保码并实现刷码就医购药。

建设医保影像云，20个省份上传数据近2亿条。

八是始终突出党建引领，保障医保事业行稳致远。

认真贯彻落实习近平总书记“7·9”重要讲话精神和“7·29”重要指示精神，以及习近平总书记关于医疗保障工作的重要论述，推动以高质量党建促进医疗保障事业高质量发展。

大力创建医保系统“人民在我心中”党建品牌，开展医保领域“一帮一、一对红”结对共建活动，有力保障医保重点任务落实。 

黑色是标题，浓缩版的主题思想，蓝色是我感觉实打实的成绩。

从数据看问题，虽然医保在过去几年里被骂的很惨，包括我自己曾经也骂过几年，但今年参与到其中之后，真心感觉到，人与人是不同的，机构与机构也是不一样的。

在过去大半年的参与中间，解除了不同地方的医保局人员，也碰到了不同单位被抽调出去的医务人员。都有负责的，也有专业知识能力平平的。

也许我这么评价别人不太合适，毕竟我也不是他相应领域的，但是从其他人的嘴里听到的消息来看，以及最后的总结汇报和医院申诉答辩效果来看，真的是有差强人意的情况出现。

这也从某种程度上来说曾经医疗机构对医保局的态度不友好不是没有原因的。从最开始攻讦医保局人员不懂医疗，到后来抽调的医务人员不够专业，确实是有这些情况存在的。

然后我们去检查其他地区时也发现，当地局对于政策的理解程度和重视程度也不够，也没有对属地医疗机构进行培训，这也让医疗机构对于医保局的怨气更进一步。

但从国家局层面来看，一直在向好的方向发展。

比如我曾经写给国家局的文章中提到的问题，