医院感染管理是医疗质量安全的核心环节，是保障患者生命健康、维护医疗秩序稳定的重要防线。近年来，我院始终坚持“预防为主、科学防控、精准施策、持续改进”的工作方针，严格落实国家《医院感染管理办法》《三级医院评审标准（2022年版）》等规范要求，紧扣“大感控”发展理念，以降低医院感染发生率、杜绝院感暴发事件为核心目标，全方位推进感染管理各项工作，取得阶段性成效。现将工作开展情况、存在不足及未来展望汇报如下：

一、近期工作开展情况

近期，我院感染管理工作围绕制度完善、监测强化、培训提质、重点管控、应急备战五大主线，层层压实责任、细化工作举措，推动各项防控工作落地见效，全院未发生医院感染暴发事件，核心防控指标稳步向好，为医院高质量发展筑牢安全屏障。

（一）健全防控体系，夯实管理基础

1.  完善制度流程，实现闭环管理。结合国家最新行业规范及医院实际运行需求，修订《医院感染预防与控制手册（2025版）》，新增门诊输液室院感防控、移动医疗设备消毒管理等6项细则，细化中心静脉置管、血液透析管路连接等6类高风险操作的标准流程，进一步明确各环节防控要求，形成“制度-执行-反馈-修订”的闭环管理机制，确保防控工作有章可循、有规可依。

2.  强化责任落实，凝聚防控合力。构建“院感管理委员会-科室院感小组-病区感控护士”三级防控网络，明确各级岗位职责，联合医务处、护理部、设备科等8个部门，建立院感防控多学科协作机制，每季度召开联席会议，协调解决跨部门防控难题。修订《科室院感目标管理责任书》，将手卫生、环境清洁、医疗废物分类等18项指标纳入科室绩效考核，考核占比由5%提升至8%，实行“月度通报、季度约谈、年度评优”机制，充分调动各科室主动防控的积极性。

（二）精准监测预警，提升防控效能

1.  常规监测精细化。依托医院信息系统（HIS）、实验室信息系统（LIS），实现院感病例“系统初筛+人工复核”双模式监测，全年完成全院住院患者医院感染监测12.8万人次，重点监测手术部位感染（SSI）、导管相关血流感染（CLABSI）、呼吸机相关肺炎（VAP）等8类目标性感染，其中SSI发生率0.98%、CLABSI发生率0.82‰，均低于国家基准值，院感病例漏报率控制在1.8%以内，数据真实反映全院感控现状，为防控决策提供科学依据。

2.  重点监测靶向化。聚焦多重耐药菌（MDRO）防控，建立“检验-临床-院感”三级反馈机制，微生物室检出MDRO后30分钟内推送预警，全年共监测MDRO感染/定植患者432例，接触隔离措施执行率100%，终末消毒效果评价合格率100%。

3、针对耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）感染上升趋势，联合药学部开展专项培训，推动第四季度CRE感染率稳步回落。同时，加强环境与消毒灭菌质量监测，全年开展环境微生物监测2340份，合格率98.7%；消毒灭菌效果监测1890份，合格率100%，重点部门监测频次提升至每两周1次，及时排查整改感染隐患。

（三）强化培训演练，提升全员能力

1、构建“基础培训+专科强化+情景演练”三维培训体系，全年开展院级培训12场，覆盖医护技及工勤人员5200人次；科室级培训480场，实现全员全覆盖。针对新入职、转岗人员及工勤人员，开展“一对一”实操考核，考核通过率99.2%，重点强化手卫生、医疗废物管理、职业暴露处置等核心内容培训。

2、创新培训形式，开发“院感防控微课堂”系列视频20集，通过医院内网、微信公众号推送，累计播放量1.8万次；联合护理部开展院感防控技能竞赛，以赛促学、以赛促练，参赛科室手卫生依从性较赛前提升5.2%。

3、修订完善院感暴发、突发公共卫生事件等应急预案，新增新型病原体感染、医务人员群体职业暴露等情景处置流程，全年开展应急演练4次，平均响应时间缩短至20分钟，关键环节操作规范率提升至98%，有效提升应急处置能力。

（四）聚焦重点环节，筑牢防控防线

1、针对手术室、ICU、内镜中心、血液透析室等重点部门，实行“一部门一方案”个性化防控。手术室制定连台手术院感防控操作清单，明确三步消毒流程，推动SSI发生率同比下降0.2个百分点；ICU实行环境清洁双人核查制，优化呼吸机管路更换流程，VAP发生率控制在达标范围；内镜中心安装智能监控系统，实时追溯清洗消毒各环节参数，内镜生物学监测合格率100%；血液透析室加强透析用水、透析液质量监测，规范管路复用操作，复用透析器相关感染发生率降至0。

2、严格落实医疗废物分类处置要求，推行“三级分类复核”机制，规范收集、转运、暂存全流程，医疗废物规范处置率100%；加强陪护探视管理，落实“一患一陪”制度，强化探视人员防控宣教，减少交叉感染风险。

二、存在的问题与不足

在总结成效的同时，我们也清醒认识到工作中仍存在一些短板和不足，与“精准化、智能化、系统化”的感控要求还有差距，主要表现在：

一是防控意识不均衡。部分低风险科室（如门诊普通诊室、康复科）医务人员院感防控重视程度不足，手卫生依从性、医疗废物分类准确率低于全院平均水平，存在麻痹松懈思想，主动防控意识有待进一步提升。

二是信息化建设滞后。目前仅60%的监测指标实现系统自动抓取，环境清洁频次、陪护人员管理等部分数据仍依赖人工登记，存在漏报、错报风险，智能预警、数据分析的精准度和效率有待提升，未能充分发挥大数据在感控工作中的支撑作用。

三是科研转化能力不足。全年仅参与1项省级院感防控课题，缺乏原创性技术或管理工具的开发，感控科研与临床实践结合不够紧密，未能有效通过科研创新推动防控工作提质增效。

四是人员队伍建设有待加强。工勤人员流动性大，培训效果持续性较差，部分人员对“清洁-消毒-灭菌”核心概念理解不透彻、操作不规范；感控专职人员专业能力参差不齐，在精准防控、风险研判等方面的能力仍需进一步提升。

三、未来工作展望

未来，我院将以国家16项新发布的医院感染防控行业标准实施为契机，紧扣“大感控”发展理念，聚焦问题短板，强化责任担当，推动医院感染管理工作从“被动防控”向“主动防控、精准防控”转变，从“基础管理”向“高质量管理”升级，全力守护患者生命健康和医疗安全，重点做好以下几方面工作：

（一）深化体系建设，压实防控责任

进一步完善院感防控管理制度体系，结合新行业标准和医院发展需求，持续修订优化防控流程，重点细化低风险科室防控细则，推动防控要求全覆盖、无死角。健全三级防控网络，强化多学科协作机制，加大绩效考核力度，将防控指标与个人绩效、科室评优紧密挂钩，定期开展责任落实专项督查，对防控不力的科室和个人严肃追责问责，切实压实各级防控责任，形成“人人有责、人人尽责、人人履职”的良好氛围。

（二）推进信息化升级，提升精准防控水平

加快院感信息化建设步伐，升级院感监测系统，扩大自动抓取监测指标范围，实现手卫生、环境消毒、医疗废物管理、MDRO防控等全流程数据信息化录入、实时监测和智能预警，减少人工干预，提升数据准确性和时效性。引入人工智能技术，探索AI在感染风险研判、暴发预警、流程监管等场景的应用，建立个性化感染风险评估模型，实现“早发现、早预警、早干预”，推动精准防控落地见效。

（三）强化培训科研，提升核心能力

1、优化培训体系，实行“分层分类、精准施教”，针对不同岗位、不同人群制定个性化培训方案，重点加强低风险科室医务人员、工勤人员的防控培训，创新培训形式，通过案例复盘、现场实操、线上考核等方式，提升培训效果，确保防控知识入脑入心。

2、加强感控专职人员队伍建设，定期组织外出学习、学术交流，提升专业素养和风险研判能力。加大科研投入，聚焦MDRO防控、精准监测等重点领域，开展原创性科研项目研究，推动科研成果与临床实践深度融合，以科研创新引领感控工作提质增效。

（四）聚焦重点攻坚，消除感染隐患

1、持续强化重点部门、关键环节防控，细化手术室、ICU、内镜中心等高风险科室防控措施，定期开展专项督查，及时排查整改感染隐患。

2、深化MDRO精准防控，联合药学部优化抗菌药物合理使用方案，开展MDRO防控专项整治，降低感染发生率和交叉传播风险。

3、严格落实手卫生、消毒灭菌、医疗废物管理等核心防控措施，新增手卫生设施，推行手卫生促进专项行动，力争全院手卫生依从率提升至95%以上。

4、加强陪护探视管理，推行智能化陪护管理系统，规范陪护人员准入、登记和防控管理，减少交叉感染风险。

（五）健全长效机制，推动持续改进

1、建立健全院感防控长效机制，完善“日常督查+月度考评+季度复盘+年度总结”的督查考核体系，定期开展院感防控工作复盘，分析存在的问题和不足，制定针对性改进措施，形成“发现问题-整改落实-复核评估-持续改进”的闭环管理。

2、加强与上级医院、疾控部门的沟通协作，借鉴先进防控经验，结合我院实际优化防控策略，推动院感管理工作常态化、规范化、精细化发展。

3、加强院感防控宣传教育，营造“人人重视感控、人人参与感控”的良好氛围，全力推动我院医院感染管理工作再上新台阶，为医院高质量发展提供坚实保障。

医院感染管理工作任重道远、责任重大，未来我们将始终坚守初心、履职尽责，以更严谨的态度、更精准的举措、更务实的作风，抓实抓细各项防控工作，不断补齐短板、强化弱项，全力守护患者生命健康，为构建安全、优质、高效的医疗服务体系贡献力量。