精神科医保基金使用自查自纠工作流程及台账/报告

精神科医保自查自纠工作严格依据国家医保局《关于开展2026年定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作的通知》要求开展，以压实主体责任、规范基金使用、排查违规风险为核心，形成“组建小组→专项自查→台账登记→汇总分析→报告形成”的标准化工作流程，同时配套建立自查台账、汇总表与文字报告的全流程资料体系，具体内容如下：

步骤1：成立专项自查工作小组，明确责任分工

1、组建架构：成立以科室主任为组长、护士长为副组长，管床医师、康复治疗师、医保专员、收费专员为成员的专项自查小组，统筹推进科室自查工作；

2、责任划分：

组长：全面负责自查工作部署、问题整改审批、长效机制建立；

副组长：牵头现场巡查、收费规范核查、护理项目及自费项目管理自查；

管床医师：负责病历书写、诊疗行为、药品使用、入院指征自查；

医保专员：负责医保政策对接、自查数据汇总、台账登记、报告撰写；

其他成员：配合完成病历抽查、在院患者巡查、诊疗记录与收费数据核对。

步骤2：对照标准开展全面专项自查，多维度排查风险

以国家医保局2026年精神医学类典型问题清单、六大类违规行为（诱导住院、虚假住院、虚构病情、虚构诊疗、伪造文书、违规收费）为核心依据，结合医院医保管理要求，采用「病历抽查+现场巡查+数据核对」相结合的方式，对2024-2025年医保基金使用情况（可追溯既往年度）开展全维度自查，核心自查范围包括：

1、住院管理：入院指征、住院真实性、是否存在诱导/虚假/挂床住院；

2、诊疗行为：是否虚构诊疗、串换项目、过度诊疗，治疗记录与实际执行一致性；

3、收费规范：是否重复/超标准/分解收费，收费频次与住院天数、实际服务匹配性；

4、病历文书：书写真实性、完整性、及时性，无伪造/变造、诊断依据齐全；

5、药品与自费项目：药品使用合规性，自费项目告知签字制度执行情况；

6、人员与运营：诊疗人员资质合规性，无科室违规出租/承包情况。

步骤3：填写专项数据自查表，逐项记录问题与整改

自查小组针对每一位抽查/巡查患者，填写《医保基金使用自查自纠检查表（精神科专用）》（数据自查表），作为最基础的自查原始资料，核心要求：

1、一人一表，明确患者基本信息（姓名、床号、住院号、管床医师）；

2、逐项核对自查项目、填写检查结果（合格/不合格），对不合格项精准描述具体问题；

3、针对问题制定可落地的整改措施、明确直接责任人、整改时限，完成整改后及时填写复查情况、违规/退费金额；

4、所有填写内容做到可追溯、可核查，作为后续台账登记和汇总分析的依据。

步骤4：汇总自查数据，建立科室自查总台账

以单人单页的数据自查表为基础，由医保联络员统一整理，填写《医保基金使用自查自纠台账（精神科科室总台账）》，实现自查问题的集中登记、分类管理、整改进度跟踪**，核心内容包括：

1、台账表头明确科室、自查周期、自查人员、整改负责人，界定自查范围；

2、统一归集所有自查问题，按“入院管理、诊疗行为、病历书写、收费规范”等类别分类；

3、逐项记录问题整改措施、责任人、时限、复查情况、违规/退费金额、整改状态，动态更新整改进度；

4、对无问题项统一标注，对已整改项附佐证材料（如病历补正记录、知情同意书、培训记录）。

步骤5：编制自查综合汇总表，整体分析科室自查情况

在自查台账基础上，提炼核心数据编制《医保违规清单自查综合汇总表（精神科）》，对照国家医保局明确的十大类医保违规行为（分解住院、过度诊疗、违规收费、串换项目等），整体汇总科室自查结果：

1、逐项填写每类违规行为的自查结果（无问题/存在问题）；

2、对存在问题的类别，汇总问题数量、核心表现、整改完成情况、是否造成医保基金损失；

3、对无问题的类别，明确“经自查未发现相关违规行为”，形成科室医保基金使用合规性整体画像。

步骤6：撰写正式文字自查报告，全面梳理工作全流程

以数据自查表、科室总台账、综合汇总表为原始数据和佐证依据，由医保专员牵头撰写《精神科医保基金使用自查自纠工作报告》，经科室主任审核签字后，作为科室自查自纠工作的正式书面成果，上报医院医保管理部门，报告需完整涵盖自查全流程核心信息。

1、资料闭环：数据自查表→科室总台账→综合汇总表→文字报告，形成层层支撑、相互印证的资料闭环，所有问题均有原始记录、整改措施、复查结果；

2、问题整改：坚持“即知即改、立行立改”，对发现的问题明确责任人与时限，无违规金额的完成规范整改，有违规金额的及时足额退费；

3、长效落地：以自查自纠为契机，将医保合规要求融入科室日常诊疗管理，建立常态化自查、日常质控、定期培训的长效机制，杜绝同类问题重复发生；

4、责任压实：所有自查资料需由相关责任人签字确认，科室主任为第一责任人，确保自查工作“走深走实、落地见效”，符合国家医保局及医院的监管求。

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