2026年6月，我院严格遵循《医疗质量管理办法》《医疗质量安全核心制度》《三级医院评审标准》及年度医疗质量安全工作部署，紧扣医院年度质控工作总体规划，以“夯实质量基础、严控安全风险、补齐管理短板、提升服务品质”为核心目标，全面开展全院医疗、护理、院感、药事、医技、行政后勤、设备耗材、病案管理全维度质量控制工作。本月质控工作坚持常态化督查、专项化整治、精细化管控、闭环式整改的工作原则，通过院级专项检查、科室日常自查、现场随机抽查、病历质控审核、不良事件溯源、指标数据监测、患者满意度调研等多种方式，全面排查全院质量安全隐患，精准梳理质控工作短板。本总结将全面复盘6月质控工作开展成效，深度剖析现存问题及根源，结合医院临床运营实际，制定针对性、可量化、可落地、可考核的闭环改进方案，持续规范全院诊疗行为，筑牢医疗质量安全底线，推动医院质量管理工作标准化、规范化、精细化、常态化高质量发展。

二、2026年6月质控工作总体开展情况

（一）质控组织体系高效运转，层级管理落地见效

本月我院持续完善“院级质控委员会—职能质控科室—科室质控小组”三级质控管理体系，明确各层级质控职责、工作流程及考核标准，实现质控工作全覆盖、无死角、可追溯。一是强化院级统筹部署，6月10日医院医疗质量管理委员会召开月度质控专题工作会议，由院长牵头，分管副院长具体部署，医务科、护理部、院感科、药剂科、医技科、设备科等相关职能科室负责人、各临床科室主任、护士长参会，重点部署6月五大质控专项工作：运行病历质量专项整治、围手术期安全专项管控、抗菌药物合理使用专项督查、多重耐药菌院感防控专项行动、危急值闭环管理专项核查，同步明确月度质控考核重点、整改时限及奖惩标准。二是压实科室主体责任，全院32个临床科室、11个医技科室、6个护理单元均严格落实科室质控自查制度，各科室质控小组每日开展日常诊疗、护理操作、文书书写、院感防控自查，每周完成科室质控小结，每月形成完整自查报告，如实上报工作亮点、现存问题及初步整改情况。三是落实职能科室督导，质控科联合各职能科室每周下沉临床、医技科室开展现场督导、随机抽查，对科室自查情况进行复核校验，杜绝科室自查流于形式，形成“科室自查自纠、职能督导核查、院级考核汇总”的三级闭环质控管理模式。

同时，本月进一步优化质控工作机制，建立质控问题动态台账，对检查发现的各类缺陷、隐患实行“发现-登记-反馈-整改-复核-销号”全流程管理，确保所有质控问题有据可查、整改到位、闭环清零。

（二）质控培训常态化开展，全员质量意识持续提升

为夯实全员质量安全基础，提升医护人员质控实操能力，本月针对性开展分层分类质控专项培训，杜绝同质化、形式化培训。一是开展全员核心制度培训，6月中旬组织全院医护、医技、后勤相关人员开展两场大型专项培训，分别为《手术安全核查与手术分级精细化管理规范》《危急值全流程闭环处置及风险防控要点》，详细讲解核心制度实操流程、常见缺陷、风险隐患及整改要求，累计参训426人次，培训后组织线上考核，考核合格率98.5%，确保全员吃透制度、规范操作。二是开展重点人群专项培训，针对新入职医师、轮转护士、规培医师开展病历书写规范、基础护理操作、院感基础防控、医疗风险防范岗前小课堂，累计培训86人次；针对外科、骨科、手术室重点科室人员开展围手术期安全、手术器械规范使用、术后并发症防控专项培训；针对药剂、检验科室人员开展抗菌药物分级使用、细菌耐药监测、标本规范检测培训。三是强化常态化宣教，通过院内宣传栏、科室晨会、质控工作群、月度质控简报等渠道，常态化推送缺陷病历点评、不良事件警示案例、质控知识要点、优秀质控案例，营造“人人重质量、人人管质量、人人守安全”的全员质控文化氛围。

（三）质控考核联动绩效，约束激励机制不断完善

本月持续深化质控考核与绩效考核深度融合，修订完善《月度质控考核细则》，细化医疗、护理、院感、药事、医技等各模块考核指标，量化扣分标准、整改要求及奖惩机制。对月度质控检查中发现的文书缺陷、操作不规范、制度落实不到位、指标不达标、整改逾期、重复缺陷等问题，严格按照考核细则予以扣分，直接关联科室月度绩效、个人评优评先、职称晋升。同时，建立质控评优机制，对质控工作落实到位、缺陷整改及时、月度质控指标达标、无质量安全不良事件的科室予以通报表扬及绩效奖励，通过正向激励、反向约束的双向机制，充分调动各科室、全员参与质控工作的积极性和主动性，彻底杜绝质控工作“重部署、轻落实、无考核”的问题。

（四）各专项质控工作落地落实，整体质量稳步提升

1. 医疗文书质控工作

本月质控科累计抽查全院运行病历480份、归档病历320份，覆盖内、外、妇、儿、急诊、重症等所有临床科室，重点核查病历书写及时性、规范性、完整性、逻辑性，重点排查入院记录、病程记录、术前讨论、手术记录、知情同意书、出院小结等核心文书缺陷。经统计，本月病历书写整体合格率96.2%，较上月提升1.8%；主要缺陷集中在病程记录更新不及时、病情分析过于简单、知情告知记录不细致、出院医嘱不规范等方面。针对发现的问题，逐一反馈至科室及个人，督促限期整改，并对典型缺陷案例全院通报点评。

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