2026年一季度，在医院的统一领导下，医疗质量管理委员会（以下简称“委员会”）深入贯彻落实关于医疗质量管理工作的各项决策部署，严格遵循《医疗质量管理办法》《医疗机构医疗质量安全核心制度要点》及三级医院评审标准（2025版）要求，以“等级评审迎检”为主线，以“核心制度刚性落实”为抓手，以“质量安全持续改进”为核心目标，统筹推进院科两级质量管理体系规范化建设，全面强化临床诊疗、护理服务、医技检查、院感防控、药学管理等各环节质量管控，着力解决医疗质量突出问题，提升医疗服务同质化水平，保障医疗安全，各项工作稳步推进、成效显著。现将一季度工作情况、存在问题及下一步计划详细汇报如下：

一、一季度工作总体概况

一季度，委员会坚持“质量第一、安全至上、持续改进”的工作理念，进一步压实质量管理责任，完善质控体系，细化工作举措，强化督导检查，推动医疗质量各项工作落地见效。期间，共召开委员会全体会议2次、专题质控会议4次，审议通过质控管理制度修订方案、重点专科质量提升计划等文件8份；组织全院性医疗质量督导检查3次、专项督查6次，覆盖临床、医技、行政后勤等28个科室，发现并整改问题46项，整改完成率95.65%；开展核心制度培训、质控技能考核等活动8场，覆盖医务人员1200余人次，医务人员质控意识和业务能力显著提升。截至一季度末，全院门诊诊疗人次同比增长8.2%，住院人次同比增长7.5%，手术台次同比增长9.1%；甲级病历率达98.3%，同比提升1.2个百分点；处方合格率达99.1%，同比提升0.8个百分点；医院感染发生率0.32%，低于年度控制目标（0.5%）；无重大医疗质量安全事件发生，医疗服务满意度达96.8%，患者就医体验持续改善。

（一）组织架构与制度体系持续完善

1.优化委员会组织架构，进一步明确职责分工。结合医院发展实际和等级评审要求，调整充实委员会组成人员，主任委员由院长担任，全面统筹医疗质量管理工作；副主任委员由分管医疗副院长、分管护理副院长担任，协助主任委员开展工作；委员涵盖医务科、质控科、护理部、院感科、药学部、检验科、放射科、病理科等核心职能部门负责人及各临床科室主任、护士长、骨干医师代表，共计35人，实现各专业、各环节质控全覆盖。明确主任委员、副主任委员、各委员及下设办公室（挂靠质控科）的具体职责，制定《医疗质量管理委员会工作细则》，规范会议召开、督导检查、问题整改、考核评价等工作流程，确保委员会工作有序高效开展，形成“院长负总责、分管领导具体抓、委员会统筹协调、职能部门监督指导、临床科室落实执行”的五级质量管理责任体系。

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