2025年，省医保局全面贯彻党的二十大和二十届三中、四中全会精神，深入学习贯彻习近平法治思想，认真落实中共中央、国务院《法治政府建设实施纲要（2021—2025年）》和《山东省贯彻落实<法治政府建设实施纲要（2021—2025年）>实施方案》，全面加强依法履职能力，不断提升医保工作法治化水平。现将有关情况报告如下。
一、2025年工作情况
（一）强化党建引领作用，扎实推动法治医保工作。始终把党的领导贯穿法治医保建设全过程、各环节，以高质量党建引领法治医保高质量发展。始终把学习贯彻习近平法治思想作为重要政治任务，常态化开展党组集体学法，将习近平总书记全面依法治国新理念新思想新战略纳入党组会第一议题学习，以习近平法治思想引领法治工作，确保法治医保建设正确的政治方向。实现全体干部职工学法全覆盖，推动党员干部带头尊法学法守法用法，切实把党的政治优势、组织优势转化为法治医保建设的工作效能，确保法治医保建设始终沿着正确政治方向推进。认真落实党组会、局长办公会等会议制度，邀请有关专家、利益相关方、法律顾问等第三方列席局长办公会等5次、共6人次，充分听取意见建议，促进了依法、科学、民主决策。
（二）健全法治建设制度机制，持续提升依法行政能力与水平。强化行政规范性文件管理，实施目录动态管理，及时进行修改、废止或宣布失效。实行“起草部门初审+法制机构复审+法律顾问会审”三级审核机制，确保决策程序规范透明。组织对省医保局出台的12件行政规范性文件进行合法性审核，对涉及市场主体经济活动的政策措施按照一文一表形式进行公平竞争审查。提升政务公开主动性，统筹政务公开和安全保密，加大政策文件解读力度，提升依申请公开工作质量，共办理20件依申请公开案件。健全完善法律顾问和公职律师工作机制，严格遵守应诉复议程序规定，执行涉企行政案件部门负责人出庭应诉制度，2025年共办理行政复议2件。畅通局长信箱、电话咨询、来信来访等多种渠道，实行热线工作情况月报制度，共处理12345政务服务便民热线2405件，办理来信来访咨询1486件，着力化解矛盾纠纷。
（三）稳步提升政务服务效能，持续优化法治营商环境。深化“高效办成一件事”改革，拓展“就医报销一件事”涵盖事项，全省16市实现27个医保经办政务服务事项“市域通办”。创新推动即时结算改革，实现即时结算改革统筹区全覆盖，覆盖定点医药机构3.6万余家，即时拨付医保基金971.5亿元。持续完善预付金管理制度，全年预付医保基金79.62亿元，缓解医院垫资压力，赋能医药机构健康发展。修订完善医保经办政务服务事项清单，确定16个非即时办结事项，建立按时办结监测机制，全面规范医保经办服务事项依法依规办理。实现生育保险待遇支付“即申即享”“直发个人”，全省累计超67万人次享受待遇，基金支出49.88亿元。加强异地就医管理，异地就医直接结算率整体稳定在92%以上，实现生育保险省内异地直接结算。加快推进数字化转型，在全国率先推进医保钱包、医保商保同步结算等工作，药品追溯码、医保影像云等取得创新性突破。全国智慧医保大赛一等奖数量位居全国首位，荣获“数据要素×”大赛全国总决赛医保赛道第二名。医保数字化工作入选国家“数据要素×”医疗健康领域典型案例和全省个人信息保护优秀案例。
（四）开展规范涉企行政执法专项行动，提升执法规范化水平。印发全省医疗保障领域专项行动实施方案，确定乱收费、乱检查、乱处罚、违规异地执法和趋利性执法等8个方面整治重点，开展涉企行政执法“挂案”清理和考核评比指标梳理排查，法规处室部署开展问题自查自纠、政策宣讲和培训教育。针对8个方面整治重点，结合日常执法监督和案卷评查实际，深入开展自查自纠，建立自查问题清单，明确整改举措和时限，分类抓好整改落实。全面梳理2022年以来开展的行政处罚案件，认真梳理医保系统现行有效的政府规章和规范性文件，未发现有违反民营经济促进法和区别对待民营企业的情况。印发《关于深入开展规范涉企行政执法专项行动的通知》（鲁医保函〔2025〕36号），就规范涉企检查、优化营商环境、开展“扫码入企业”和案卷评查等工作进行部署，做到全省统一行动。
（五）基金监管执法精准发力，严格规范公正文明执法。开展医保基金专项整治，提升监管质效。印发违规使用医保基金问题清单，指导督促定点医药机构开展自查自纠，常态化组织开展医保基金飞行检查、“双随机、一公开”抽查，全年共现场检查定点医药机构4.9万家，追回医保基金15.69亿元。建立健全智能监管、行行衔接、医保支付资格、信用评价等一批制度机制，查处一批民营医疗机构欺诈骗保典型案件，起到强有力的震慑作用。加强行政执法监督，严格行政执法人员持证上岗，强化行政执法人员管理，组织全省医保行政执法案卷评查。
（六）深化普法宣传教育，筑牢法治医保思想根基。制定了年度普法工作计划和普法任务清单，全面落实普法责任制，创新宣传载体，开展民法典、医疗保障法（草案）、防止非法集资等宣传活动，深入开展“全民参保集中宣传月”“医保政策进万家”“医保干部进基层”等系列宣传宣讲活动，针对省直定点医药机构、参保单位、参保群众等重点群体，结合协议管理、待遇政策、参保登记等工作，开展精准化、面对面的政策法规宣讲和警示教育，持续加大医保系统普法力度。
二、2026年工作打算
一年来，省医保局在推进法治建设方面取得了一定成效，但还存在一些亟需改进提升的地方：一是医保法治宣传工作特色和亮点不够多，结合业务实际开展宣传的方式不够新颖。二是法治工作力量配备不足，部分地市医保部门法规岗位专职工作人员数量较少，且专业法律人才占比偏低。三是案卷规范化水平需进一步提高，在医保行政执法案卷评查过程中，个别市存在案卷格式不规范的问题。
2026年，省医保局将坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，持续深化习近平法治思想的学习宣传与实践运用，严格执行上级关于法治建设的各项工作部署，稳步推进依法行政、规范文明执法、普法宣传等重点工作，着力构建优质高效的医保法治生态，为全省医保事业高质量发展筑牢坚实法治根基。
（一）深化法治思想引领。坚持领导干部带头尊法学法守法用法，将学习宣传习近平法治思想作为省医保局年度法治工作核心任务，纳入局党组理论学习中心组学习、干部培训和党员学习重点内容。围绕医疗保障改革发展急需，结合国家立法进程，配合开展医疗保障领域的立法调研和草案起草论证工作。推动干部熟练运用习近平法治思想的立场观点方法，精准破解行政执法规范、基金安全守护、智能监管推进等医保实践难题，以法治力量护航医保事业高质量发展。
（二）压实法治建设责任。严格落实主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责，科学制定2026年法治医保建设工作计划，进一步强化依法决策理念，全方位筑牢决策科学性、民主性、合法性防线，严格执行“三重一大”事项议事规则及决策程序。从严加强行政规范性文件全流程管理，严格履行合法性审核与备案制度，加大政策措施公平竞争审查力度，做到应审尽审、审改到位。紧扣人民群众医保领域急难愁盼问题，健全“高效办成一件事”常态化落实机制，动态优化调整全省医保系统权责清单，切实把“法治是最好的营商环境”理念转化为具体工作成效，以法治赋能医保事业高质量发展。
（三）持续纵深推进规范涉企行政执法工作。推进专项行动，动态完善主要问题清单，紧盯重点整治领域抓好问题纠治，梳理案卷评查发现的问题、排查企业诉求、相关政策文件及考核评比指标，确保各项任务落地见效。在深化自查自纠基础上，主动配合各类监督检查，聚焦禁止市场准入、阻碍全国统一大市场建设的违法违规行政执法行为，着力破除行政执法领域堵点卡点。规范填报全国行政执法监督工作平台“规范涉企行政执法专项行动专栏”数据信息，确保数据真实准确、及时完整。同时，持续巩固前期工作成效，将专项行动与日常医保执法监管深度融合，不断健全长效机制，切实优化医保领域营商环境，筑牢医保基金安全防线。
（四）全面提升医保基金监管效能。持续提升医保基金监管水平，切实维护医保基金安全。用好省医保基金监管工作联席会议机制，严查严打欺诈骗保等违法违规使用医保基金问题，巩固提升医保基金管理突出问题专项整治成效。完善全流程医保基金安全防控机制，强化医保基金智能监管系统建设，开展医保智能监管改革试点，深化医保反欺诈大数据应用监管，提升风险预警和高效查处能力。压紧压实政府、部门、机构、个人等各方责任，规范用好飞行检查、交叉互查、随机抽查、专项核查等监管方式，全面提升医保基金监管效能。从速从严抓好飞行检查发现问题的后续处罚处理、移交移送和暂停解除协议等工作。
（五）强化普法与执法规范。制定实施年度法治医保工作计划、普法工作计划和普法任务清单，部署全省医保法治工作。创新宣传方式，丰富宣传内容，重点加强对医保法规政策，特别是基金监管法规、待遇保障政策的解读和宣传。继续组织全省性案卷评查活动，严格按照统一标准开展评查，及时通报问题并督促整改，形成以评促改的良性循环。
