2026年上半年，在上级医保部门的精准指导与医院的统一部署下，我院医保工作严格执行《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》等法律法规。紧扣2026年医保重点改革任务，聚焦基金安全合规、支付方式改革落地、医保服务提质、落地普及、精细化管理升级五大核心工作，持续健全全院医保三级管理体系，常态化开展医保自查自纠、培训、流程优化、风险防控等工作，有效规范全院诊疗收费、医保结算、病案填报等医疗服务行为，全力保障医保基金安全高效使用，切实提升参保群众就医获得感与满意度。上半年全院医保运行整体平稳、规范有序、提质增效，圆满完成上半年各项医保既定工作目标。现将2026年上半年医保工作开展情况、存在问题短板及下半年工作计划总结如下：

一、上半年医保工作总体运行情况

2026年1-6月，我院始终坚持“合规为先、服务为本、提质增效、防控风险”的医保工作理念，全面落实各项医保政策，稳步推进医保精细化管理，全院医保业务运行态势良好，各项核心指标稳步提升，医保服务覆盖面、结算便捷度、基金合规率持续优化。

（一）医保业务总量稳中有升

上半年，全院医保业务服务量持续增长，参保患者就诊占比持续提升，医保服务主力军作用充分凸显。1-6月，全院医保门诊累计结算XX人次，较2025年同期增加XX人次，同比增长XX%；门诊医保总费用XX万元，同比增长XX%。医保住院累计结算XX人次，较去年同期增加XX人次，同比增长XX%；住院医保总费用XX万元，同比增长XX%。

异地就医结算工作全面落地落实，严格执行异地就医直接结算，简化备案、结算流程，实现跨省、省内异地就医门诊、住院直接结算全覆盖。上半年完成异地门诊直接结算XX人次，异地住院直接结算XX人次，异地就医直接结算率100%，有效解决了异地患者就医报销繁琐、跑腿垫资难题。同时，全面推进医保电子凭证普及应用，通过窗口引导、院内宣教、专人指导等方式，全院医保电子凭证激活率、就诊使用率持续提升，上半年医保电子凭证就诊结算使用率稳定在XX%，线上医保查询、备案、缴费等便民功能落地见效。

上半年，我院严格落实医保基金各项要求，常态化开展基金自查自纠，严控医保违规行为，全力规避基金拒付、扣罚风险。通过常态化核查门诊收费、住院诊疗、检查检验、药品耗材使用、病案首页填报等关键环节，及时整改各类不规范问题，全院医保基金使用合规性显著提升。上半年医保基金合规使用率达XX%，医保违规拒付金额较去年同期下降XX%，无重大医保违规、欺诈骗保、舆情投诉等问题发生，医保基金运行安全、规范、可控。同时，严格落实DRG/DIP支付方式改革要求，精准把控病种分组、费用结构、住院天数、耗材使用等核心指标，有效降低医保超支风险，提升医保基金使用效能。

全面落实各类医保，实现职工医保、城乡居民医保、门诊共济保障、慢特病门诊、长期护理保险、大病保险等医保业务全覆盖、无死角。规范慢特病患者接诊、认定、结算流程，优化慢特病用药、复诊服务，上半年接诊慢特病医保患者XX人次，精准落实慢特病报销政策，保障慢性病患者就医权益。严格执行长期护理保险相关规定，规范失能患者评估、护理服务、费用结算流程，切实减轻失能患者家庭就医负担。全面落实医保惠民政策，严格执行药品、耗材医保目录，规范医保报销比例、起付线、封顶线执行标准，确保医保精准落地、惠及于民。

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