为全面落实关于医疗质量管理的各项工作部署，严格遵循《医疗质量管理办法》《医疗质量安全核心制度要点》《2026年国家医疗质量安全改进目标》等规章制度，持续夯实医院医疗质量安全底线，规范全院诊疗服务行为，推动医疗质量精细化、标准化、常态化管理。2026年7月，我院质控科联合医务科、护理部、院感科、药剂科、病案室、设备科、医保科等职能科室，围绕医疗质量、护理质量、医院感染、药事管理、病案质量、设备安全、医保合规、不良事件管控八大核心板块，开展全方位、全覆盖、多层次的质量控制督查工作。本月质控工作坚持“日常巡查+专项抽查+月度考评+闭环整改”的工作模式，聚焦临床重点科室、重点环节、重点人群、高风险操作，全面排查质量安全隐患，精准梳理工作短板，深度分析问题根源，制定针对性改进措施。现将本月质控工作总体情况、现存核心问题、根源分析及长效改进方案总结如下：

一、2026年7月质控总体工作开展情况

本月全院质控工作紧扣年度质量工作目标，以“控风险、提质量、优服务、降差错”为核心导向，持续完善院级、科室两级质控管理体系，压实科室质控小组主体责任，强化职能科室督导监管职责，实现全院临床、医技、行政后勤科室质控督查无死角。本月累计开展全院常态化质控巡查28次、专项质控督查16次、病历专项评审8次、科室质控工作督导复盘12次，覆盖内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、ICU、手术室、麻醉科、检验科、放射科、药剂科等所有临床医技科室。整体来看，全院核心医疗制度落地持续规范，医疗服务整体质量稳步提升，未发生重大医疗质量安全事故、院内感染暴发事件及重大医保违规问题，医疗质量安全形势总体平稳，但仍存在部分常态化、顽固性质量问题，细节管控仍有较大提升空间。

（一）重点质控工作落地成效

1. 医疗核心制度常态化督查落地见效

本月持续将18项医疗质量安全核心制度落实作为质控核心工作，重点督查首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危急值报告制度、手术安全核查制度、交接班制度、死亡病例讨论制度等高频、高风险制度的执行落地情况。质控小组采取随机抽查、现场观摩、台账核查、病历溯源等多种方式，开展高风险科室专项督查18次，普通临床科室全覆盖督查10次。本月共抽查全院运行病历168份、归档病历92份，核查手术安全核查记录86份、危急值处理台账112条、会诊记录78份、交接班台账96册。

同时，为强化全员制度认知，组织全院医护、医技人员开展医疗核心制度线上专题培训1场、闭卷考核1次，全员参与率96.5%，考核合格率92.3%，较上月提升2.1个百分点。经过常态化督导整改，本月急会诊10分钟到位率95.8%，较6月提升3.2个百分点；手术安全核查完整率、术前讨论规范率均达到98%以上；危重患者交接班、疑难病例讨论规范性显著提升，核心制度落地的严谨性、规范性持续增强。

2. 病案质量精细化管控持续推进

针对病案书写不规范、首页数据不准确、病历内涵薄弱等常态化问题，本月开展病案质量专项整治行动，实行“运行病历实时监控、每日抽查预警、每周集中点评、月度全面评审”的全流程管控模式。质控人员每日在线巡查全院运行病历，对入院记录超时、病程记录缺失、医嘱与病历不符、复制粘贴等问题实时线上反馈，督促科室当日整改、当日闭环。每周组织各科室质控员开展病历集中点评会，通报典型问题、分享规范案例、统一书写标准。月末对全院归档病历进行全面评审，重点核查主要诊断选择、手术操作填写、并发症录入、ICD编码、病历逻辑一致性等核心内容。

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