2026年上半年，在医院的正确带领下，质控科深入贯彻落实有关部门关于医疗质量安全管理的各项工作部署，紧扣医院年度高质量发展工作总目标，严格对标《三级医院评审标准》《2026年医疗质量安全改进目标》等规范要求，立足“规范管理、严控风险、提质增效、持续改进”的核心工作理念，持续优化院科两级质控管理体系，全面强化医疗质量全过程、全要素、闭环式监管。科室聚焦医疗核心制度落实、病历质量精细化管控、单病种与临床路径管理、医疗不良事件管控、院感质量督导、重点科室重点环节风险防控、质控指标数据分析等核心工作，常态化开展日常督查、专项检查、问题复盘、整改追踪及教育培训，有效防范化解各类医疗质量安全风险，稳步提升全院医疗服务质量与安全水平。同时，工作中也暴露出科室质控履职不到位、质量改进不深入、部分指标波动不稳等短板问题。为进一步夯实质控管理基础、补齐工作短板、提升质控工作实效，现将质控科2026年上半年工作完成情况、存在问题及2026年下半年工作计划详细汇报如下：

第一部分 2026年上半年工作总结

一、健全质控管理体系，筑牢高质量发展根基

医疗质量体系建设是保障医疗安全、提升诊疗质量的核心基础。2026年上半年，质控科持续完善制度化、规范化、常态化的质控管理体系，不断细化管理标准、压实管理责任、优化运行机制，推动全院质控工作从“被动整改”向“主动提质”转变。

（一）压实两级质控责任，完善组织架构运行

严格落实院级医疗质量管理委员会统筹决策、质控科专项督导、科室质控小组具体落实的三级管理模式。上半年按期组织召开2次全院医疗质量与安全管理委员会专题会议，系统研判全院医疗质量指标运行态势、重大质量安全隐患、重点专项工作推进情况，审议通过年度质控工作方案、质量考核细则、专项整改方案等多项制度文件，统筹部署阶段性质控重点工作。同时，持续压实各临床、医技科室主体责任，明确科主任为科室医疗质量安全第一责任人，质控专员为直接责任人，要求各科室每月固定开展质控自查、召开质控工作例会，梳理科室质量短板、分析问题原因、制定整改措施。质控科安排专人分片对接各科室，定期抽查科室质控台账、会议记录、自查整改资料，现场指导科室规范开展质控工作，杜绝科室质控流于形式，全面打通质控管理落地“最后一公里”。

（二）优化质控制度体系，统一标准化管理标尺

结合最新医疗质量管理法律法规、行业规范及三级医院评审新标准，针对我院质控管理工作短板，上半年全面修订、细化完善一系列质控管理制度及考核标准。重点修订《医院医疗质量安全核心制度实施细则》《住院病历质量考核评分标准》《门诊病历及处方质控管理办法》《单病种质量管理实施方案》《医疗不良事件上报与闭环管理规定》《临床路径管理考核细则》等10余项制度。同时，梳理18项医疗质量安全核心制度现场核查要点，编制标准化督查表单、问题清单、整改台账模板，实现质控督查、考核、整改全流程标准化、清单化、同质化，有效规避主观评判偏差，让质控管理有章可循、有据可依、有标可考。

（三）健全常态化通报考核机制，强化结果运用

建立“日常督查+月度汇总+季度分析+年度考核”的常态化质控工作机制。上半年坚持每日开展日常质控巡查，每月完成全院质控工作全面梳理，每季度开展质量形势综合分析，定期编发《医疗质量质控专项简报》6期，专项通报病历书写缺陷、核心制度落实漏洞、重点质控指标波动、不良事件发生情况、科室质控履职问题等内容，将问题精准反馈至各责任科室，明确整改时限、整改标准及追责要求。同时，将质控考核结果与科室绩效分配、科室评优评先、个人职称晋升、年度考核直接挂钩，上半年累计完成全院临床、医技科室月度质控考核6次，下发整改通知书32份，实现“检查—反馈—整改—复查—销号”的闭环管理，切实强化质控考核结果的刚性约束。

二、深耕病历精细化质控，全面提升病历内涵质量

病历是医疗质量的核心载体，是诊疗行为规范化的直接体现。上半年，质控科坚持“运行病历动态监管、归档病历终末评审、重点病历专项抽查”的三轨管理模式，聚焦病历书写规范性、诊疗逻辑合理性、病程记录及时性、核心文书完整性，全力整治病历书写不规范、内涵薄弱、漏洞较多等突出问题。

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