XX县医保局2025年工作总结与2026年工作思路（精品）
2025年,在县委、县政府的坚强领导下,县医保局深入贯彻落实省、市医保局工作部署,始终坚持“以人民为中心”的发展理念,以改革创新为引擎,以民生保障为根本,统筹推进风险防控与事业发展,在优化服务、深化改革等方面持续发力,群众医保获得感显著增强。现将全年工作情况总结如下。
一、抓党建强思想,机关建设再上“新台阶”。
一是深化八项规定学习教育。立足医保民生保障核心职责,科学制定覆盖全员、靶向明确的学习计划,同步出台医保系统“廉洁文化教育”系列活动方案,全局聚焦“五个有之”突出问题,开展专题大讨论、大排查;组织召开涉医亲属集体座谈会,引导亲属认清利益输送风险,签订《家庭助廉承诺书》,从家庭端阻断裙带关系滋生;通过集中专题学习、党员发挥先锋模范作用带头学、廉政基地实境教学、“个人自学打卡+心得交流”等模式,推动党员干部学深悟透,筑牢守护医保基金安全、维护群众利益的思想防线。二是高效化解信访矛盾。建立信访稳定常态化工作机制,每周对来信来访及12345工单进行梳理调度,确保群众诉求及时解决。今年以来,累计处理来信来访、举报投诉和12345工单576件,通过规范的工作流程和高效的处理机制,实现办结率100%,有效维护了群众的合法权益,促进了社会和谐稳定。三是常态化开展队伍教育培训。以夯实服务保障能力为核心目标,积极开展丰富多样的学习培训活动;组织业务科室先后参加省市学习交流,精准借鉴先进经办模式与政策执行经验;同时,定期举办业务竞赛、岗位练兵活动,以赛促学、以练促能,全方位拓宽素质提升路径,着力打造业务精通、服务优质的“全科型”医保干部队伍,为高效推进医保工作提供坚实人才支撑。
二、保基本惠民生,待遇保障彰显“新成效”。
一是全面落实全民参保计划。在全县范围内广泛开展政策宣讲,形成线上线下结合的医保政策宣传态势。每月调度参保最新数据,通过“一村一清单”、“四查四比较”,推进基本医保扩面征缴。截至10月底,我县基本医疗保险参保人数77.88万人,其中职工医保参保人数16.65万人,净增5100人、居民医保参保人数61.23万人,参保结构持续优化,职工医保占比从2024年的20.58%提升至21.38%。“XX医惠保1号”推广成效显著,累计投保10.46万人,达成率117.56%,位列全市第一,有效补充基本医保保障短板。二是稳步提升待遇保障水平。全面贯彻落实医疗保障待遇清单制度,不断完善“两病”门诊用药保障机制,进一步提高医疗补助水平和报销比例;城乡居民人均财政补助从800元/人提升到830元/人,县内城镇职工、城乡居民基本医疗保险政策范围内住院费用报销比例分别为80.84%、62.91%,有效减轻了群众的医疗费用负担;加强生育医疗费用保障,实施孕产妇住院分娩医疗费用财政补助政策,切实保障妇女儿童的健康权益。同时,动态调整医保目录数据库,确保参保人员能够及时享受到最新的医保待遇。三是持续巩固脱贫攻坚成果。构建多重医疗保障体系,严格落实基本医保、大病保险、医疗救助三重保障,持续提升保障效能,创新实施救助对象就医管理模式,出台《救助对象定诊管理方案》《救助对象实施工作方案》,明确就医流程、待遇标准和责任分工。今年以来,累计资助113.74万人次困难群众参保,救助支出11485.23万元,实现困难群体“应保尽保、应助尽助”,为巩固脱贫攻坚成果、助力乡村振兴提供坚实医保支撑。
三、谋创新促规范,深化改革迸发“新动能”。
一是加快紧密型医共体建设。坚持统分结合原则,以精细化管理推动紧密型医共体发展,年初下发2025年医保基金总额预算指导指标与监测指标,指导各定点医疗机构精准开展收支平衡管理;组织召开3次医保数据公开定向发布大会,推动医保数据与医疗服务深度融合;积极支持医共体建设,出台《XX县紧密型县域医共体医保基金总额预算管理办法》,有力促进医疗服务模式转变,激发医共体内部协同管理主动性;联合医共体牵头单位县医院、县中医院,对全县门诊慢性病超时限人员开展动态复评。今年以来,门诊慢性病减少2.36万人次、发生费用下降1603万元、统筹基金下降876万元、救助基金下降85万元,医保基金使用效能显著提升。二是推动落实带量采购工作。全面贯彻落实阳光采购政策,积极推动全县23家公立医疗机构按时序在省阳光采购平台规范采购药品和医用耗材。今年以来,组织开展国家、省集采药品12批、医用耗材14轮共计26批(轮)集中带量采购工作,集采药品采购总金额为12828万元,全县公立医疗机构集采药品总金额占省平台阳光采购总金额30%以上。通过带量采购,降低了药品和医用耗材价格,减轻了群众就医负担。三是全面落实DRG支付方式改革。积极推进DRG2.0版本落地实施,推动医疗机构建立与支付方式改革相适应的内部管理机制,引导医院主动控制成本、规范诊疗行为;全面打通医保基金即时结算通道,持续优化提升医保基金支付效能;加强与医疗机构之间的沟通协商,建立支付方式改革“月告知、季公布、年通报”的长效常态沟通交流工作机制,主动公布统筹区内支付方式改革进展、医保基金使用等情况。改革后DRG拨付总费用下降24%、住院人次下降16%,呈现双降态势,清单上传率、质控率100%,病组覆盖率达78.87%。
四、出重拳严打击,基金监管构筑“新防线”。
一是常态化开展基金运行分析。建立健全医保基金动态分析机制,定期不定期对全县医保基金收、支、备、余情况进行全面核查,实时掌握基金运行态势。对基金分析中发现基金超支或运行异常定点医疗机构重点判析,进行基金约谈提示,建立健全应急处置机制,构建风险防控屏障。二是深入推进医保基金管理突出问题治理。联合公安、市场监管等7部门开展医保基金管理突出问题专项整治,聚焦“生育保险”“追溯码”等群众关切问题,紧盯线索核查、现场检查、问题整改等关键环节,建立“查处—整改—回头看”闭环机制;联合卫健联合印发《XX县近三年违法违规使用医保基金问题举一反三整改工作方案》,组织开展3轮定点医药机构自查自纠整改工作,对医保基金使用情况进行“全面体检”。三是高效融合日常监管与专项检查。积极组织开展“医保基金安全靠大家”集中宣传月活动,营造全社会共同维护基金安全的良好氛围,组织开展全覆盖专项稽查,今年以来,全县共处理定点医药机构210家,追回医保基金1066.58万元,加处违约金164.72万元,追回个人违规费用25.88万元,暂停医保服务协议42家,解除医保服务协议12家,约谈提醒48家医药机构,行政处罚3起,行政罚款1.57万元,暂停医疗费用联网结算1人,有力震慑了违法违规行为,维护了医保基金安全。
五、知民意暖民心,经办质效实现“新跨越”。
一是简化办事流程。积极推动“高效办成一件事”落地落细,通过优化业务流程、整合资源、信息共享等方式,实现生育保险直接联网结算、生育津贴支付“免申即享”、新生儿“出生一件事”高效集成办理;全面推进医保基层高频事项“一平台”办理,建成覆盖全县15个镇区、238个村居的电子政务外网,促进医保基层政务服务与保障管理服务同步发展,全面提升基层医疗保障水平。二是有序推动长护险试点。启动实施全市统一政策的长护险制度,精心组织、稳步推进试点工作。目前,已完成16.2万人参保缴费,遴选出3家定点评估机构、24家定点护理服务机构。经过严格审核,531名重度失能人员完成公示,37家机构已开展分类护理,当前,评估与护理服务进度、质量在全市各县(区)位居前列,为失能人员及其家庭提供了有力的保障和贴心的服务。三是持续深化数据赋能。以数字化转型推动医保服务效能升级,实现医保业务由参保人员个人“申请办”向平台“智能办”转变,个账资金结算效率大幅提升,达成“秒到账”目标。截至目前,已顺利完成1538人次转入、835人次转出业务;全力推进医保综合服务终端网络升级,完成商捷厂商刷脸设备从无线网络到有线网络的改造,同时落实医保药品追溯信息采集接口改造任务,进一步提升医保服务数字化、智能化水平,切实增强群众办事便捷度。
2025年,县医保局在各方面工作中取得了一定成绩,但也清醒认识到工作中还存在一些不足和挑战。如:参保结构不优、经办服务能力有待提升等等。2026年,我们将紧扣国家、省、市部署的医疗保障工作任务与目标,不断深化改革创新,加强管理服务,推动医保事业高质量发展,为群众提供更加优质、高效、便捷的医疗保障服务。
一是聚焦“作风强基”,筑牢医保事业政治根本。
持续推进中央八项规定精神学习教育,通过系统的理论学习、案例剖析和实践研讨,将八项规定精神融入日常工作的每一个环节,从思想根源上筑牢党员干部的纪律意识和规矩意识;组织开展“作风建设进窗口”实践活动,把纪律要求嵌入参保登记、待遇核算等核心经办流程,从思想根源杜绝“松懒散”;以党建为引领,联合纪检部门开展作风专项巡查,2026年底前实现全县医保经办机构监督全覆盖,营造“清廉医保、高效服务”的政治生态,为XX医保高质量发展夯实组织保障。
二是聚焦“精准扩面”,织密全民医保保障网络。
以强化全民参保意识为关键抓手,重点瞄准新生儿、新业态就业人员、农民工等群体,通过社区宣讲、校园科普、行业平台推送等多元形式,深入解读医保“保基本、防风险、惠民生”的重要性与必要性。同时,精准摸排基层群众尤其是低收入群体不愿参保的症结,如缴费压力顾虑、政策理解偏差等,通过针对性政策答疑、缴费帮扶指引等举措,切实扫清群众参保后顾之忧;构建县、镇、村三级纵向联动体系,同步深化与税务、教育、人社、卫健、民政及各乡镇医疗机构的横向协同,明确各主体职责分工,压实工作责任,确保协作高效、实施精细;严格落实“一人一档”动态管理制度,依托医保大数据平台推动“数据找人”精准服务,全面摸清参保底数,推动扩面征缴实现“稳存量、提质量、扩增量”,进一步提升群众参保缴费的主动性与积极性。
三是聚焦“打防并举”,构建基金监管立体防线。
深化对医保基金违法违规问题的专项整治,重点打击挂床住院、虚假诊疗、虚构购药、套取门诊统筹基金等违法违规行为,通过智能监控系统实时抓取异常数据,实现“线上预警、线下核查”;严格落实“双随机、一公开”检查制度,强化部门协同执法,与公安、市场监管、卫健等部门建立“线索互移、案件联办”机制,每半年组织1次联合执法行动,针对基金监管中的“疑难杂症”开展集中整治;对违法违规机构依法依规追回基金,并纳入医保信用黑名单,实施行业禁入等惩戒措施,形成“不敢骗、不能骗、不想骗”的监管氛围。
四是聚焦“协同提效”,推动医药管理提质降本。
建立健全DRG运行分析和医保数据定向发布机制,定期对DRG运行情况进行深入分析,全面展示医保基金收支状况、使用效率等家底信息,科学评估定点医药机构的服务绩效;持续推进DRG2.0版的落地实施,加强对病案填报工作的培训和指导,建立病案质量审核机制,提升病案填报的准确性和规范性。积极落实国家、省、市药品(耗材)集中带量采购工作,稳步推进医药和医疗服务收费价格改革,不断完善新增医疗服务项目收费标准和医院自主定价医疗服务项目备案手续,切实减轻人民群众的看病负担。
五是聚焦“服务惠民”,完善经办服务体系建设。
以标准化、规范化为抓手持续加强基层经办服务能力建设,通过增设服务站点、优化服务流程,进一步延伸医保经办“15分钟服务圈”,让群众在家门口就能便捷办理参保登记、待遇查询等业务;深化医保经办行风建设,以“减环节、优流程、提效率”为目标推进服务下沉,构建县、镇、村三级贯通的医保服务网络,重点夯实村级帮代办工作,通过专题培训、实操演练提升帮代办人员的业务熟练度与主动服务意识;同时建立“接诉即办、闭环管理”的信访工作机制,优化诉求响应流程,提升信访处理效率与矛盾化解能力,及时回应群众在就医报销、待遇落实等方面的关切,切实解决合理诉求,维护群众医保合法权益。
