2025年，昆区医保局在区委、区政府的坚强引领下，深入贯彻习近平法治思想，严格落实《法治政府建设实施纲要（2021－2025年）》实施方案，立足医保工作职能，以完善医保基金监管执法体系为抓手，以优化医保业务经办服务为支撑，将法治思维和法治方式贯穿医保工作全过程，全面推进法治政府建设各项任务落地见效，为全区医疗保障事业高质量发展筑牢法治保障。现将本年度工作情况报告如下：
一、工作开展情况
（一）落实第一责任，推动法治与业务相融合
昆区医保局主要领导作为法治建设第一责任人，始终把法治建设作为筑牢医保工作根基的重要政治任务，牵头抓总、精准施策，推动全局法治建设走深走实。一是健全常态化学习机制，构建全方位法治教育体系。将《社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等核心内容纳入党组理论中心组学习和干部全员培训“必修课”，全年组织集中学法18次、警示教育大会4次，实现干部职工全覆盖，推动法治理念入脑入心。二是统筹制定年度法治建设工作要点，建立“一把手”负总责、分管领导具体抓、各科室协同落实的闭环工作机制，将法治建设与医保基金监管、参保扩面、服务提升等中心工作同部署、同推进、同考核，确保法治任务落地见效。三是创新推行“医保法治晨会”制度，全年开展13场学习，聚焦执法难点、政策堵点开展案例研讨，使干部运用法治思维解决实际问题的能力显著提升，法治与业务融合度持续加深。
（二）聚焦规范执法，守好群众“救命钱”
一是构建全链条法治监管体系，打造基金安全“防护网”。严格落实行政执法“三项制度”，对现场检查、调查取证等关键环节全程音像记录，推动执法行为不断规范。二是创新构建“智能监管+多维检查”模式，依托医保智能监管系统搭建事前提醒、事中审核、事后监管“三道防线”，结合日常巡查、专项整治、跨部门联合执法，实现定点医药机构检查全覆盖。全年累计检查定点医药机构2148家次，核查上级下发疑点数据2.3万余条，成功追退违规医保基金589.27万元；依法查处违法违规案件14起，行政罚款13万余元，形成有力震慑。三是规范执法队伍建设。组织执法人员参加司法局专题培训3次，不断夯实理论基础与实操水平。规范案卷管理，全年共接受各级案卷评查5次，针对评查反馈问题，我局及时落实整改，推动执法案卷标准化水平持续提升。
（三）深化普法宣传，营造法治医保氛围
一是以精准化普法为路径，构建全民共治格局。严格落实“谁执法谁普法”责任制，围绕“打击欺诈骗保、维护基金安全”主题，开展大型集中宣传活动42次，现场答疑8000余人次。二是实施分层分类普法，为定点医药机构从业人员开展政策法规培训9场次，覆盖机构400余家，行业合规率较去年明显提升；向区纪委监委、检察院等相关部门开展专题普法3次，凝聚监管合力；通过微信公众号、工作群推送医保政策法规600余条次，点击量超32万次，政策知晓度显著提升。三是畅通社会监督渠道，公布举报电话及奖励机制，聘请20名人大代表、群众代表担任社会监督员，以常态化社会监督织密基金监管防护网，构建起“全民参与、共治共享”的基金监管法治生态。
（四）优化法治服务，提升群众满意指数
一是强化内控管理建设，修订完善了《内控监督检查制度》《基金运行分析制度》《困难人群资助参保工作经办流程》等制度流程，积极配合市医保完成全市内控子系统建设，处理自治区下发经办疑点数据311条，定期梳理经办分险，形成工作台账、限期整改，严堵制度机制漏洞。二是强化医保经办业务法治保障，落实“综合柜员制”，合理增设潮汐窗口，为老年人、残疾人提供帮办代办服务，为重点企业开通“绿色通道”，线下服务“一次办好”。三是通过容缺受理，进一步优化受理、审核、支付流程，手工零星报销时限压缩到15个工作日，压缩比达40%。全年审核材料1.1万份、基金支付1.17亿元，实现零差错、零延时、零投诉。
二、存在的问题及原因
在推进法治政府建设进程中，我局虽取得一定成效，但对标新时代法治政府建设要求，仍存在一些短板不足：一是法治学习实效不足，部分干部对习近平法治思想和医保新规学习不深不透，运用法治思维破解复杂违规问题、推动成果转化的能力欠缺。二是队伍专业能力薄弱，复合型人才短缺，执法编制紧张，面对辖区400余家医药机构、近80万参保群众，监管力量与任务不匹配，精细化监管受限。三是普法宣传质效不高，依赖传统方式，新媒体运用不足，对特殊群体个性化需求把握不准，群众医保法规知晓度和守法意识有待提升。
三、2026年工作计划
（一）强化执法队伍建设，提升专业执法能力
一是充实执法力量，积极争取编制支持，优化队伍结构，吸纳医学、法律、财会等专业人才加入执法队伍，缓解人员供需矛盾。二是强化执法培训，制定年度法治培训计划，通过专题研讨、典型案例剖析、跟班学习、跨部门交流等形式，重点强化新型医保违规行为处置、智能监管工具运用、执法程序规范等内容培训，计划全年开展专题培训不少于8次，同时选派执法骨干参加上级业务培训，全面提升执法人员专业素养。
（二）创新普法宣传模式，营造良好法治氛围
一是构建多元宣传体系，整合微信公众号、政务新媒体等资源，制作通俗易懂的医保法规解读视频、图文素材，打造线上普法矩阵；结合“宪法宣传周”“医保基金监管集中宣传月”等节点，开展线下主题宣传活动，推动普法进社区、进乡村、进医院、进药店。二是聚焦重点群体，针对老年人、新业态从业人员等群体，制作特色宣传资料，依托基层医保服务站点开展精准普法，提升宣传针对性。
（三）深化大数据与医保融合，全面升级智能监管体系
一是积极争取上级政策与技术支持，着力探索优化医保基金智能监管系统，提升数据采集、分析和预警能力，不断强化对异常就医、违规结算等行为的精准识别能力，推动监管模式从“人工核查”向“智能预警+精准核查”转型，持续提升监管效能。二是研究构建数据赋能与制度保障协同机制，建立大数据监管成效评估体系，定期生成定点机构风险报告，为线下稽核、专项整治提供精准线索，推动监管资源向高风险领域聚焦。三是结合大数据监管实践摸索，着手修订完善医保基金监管、智能审核流程、违规行为处置等配套制度，进一步厘清大数据预警线索的核查流程、处置标准与权责划分，推动技术创新探索与后续制度规范同向发力。
