各科室、各部门，全体医务人员：

医疗质量是医疗机构的核心竞争力，是保障患者生命健康、维护医疗安全的根本底线。为深入贯彻落实关于医疗质量安全管理的各项决策部署，严格落实《医疗质量安全核心制度要点》《医院管理评价指南》等相关规范，全面强化我院（本地区）医疗质量管控，及时发现并整改诊疗服务中的薄弱环节，持续提升医疗服务规范化、精细化水平，2025年我院（本地区）组织开展了全覆盖、多层次、常态化的医疗质量检查工作。现将本年度检查工作整体情况、成效亮点、存在问题及下一步工作要求总结通报如下：

一、检查工作概况

2025年度医疗质量检查工作坚持“全员参与、全程覆盖、全面评估、持续改进”的原则，构建“院（地区）-科-个人”三级检查体系，统筹推进日常督查、专项检查、季度抽查、年终考核四项工作，确保检查无死角、管控无盲区、整改有实效。

（一）组织领导保障

成立了以院长（主任）为组长，分管医疗副院长（副主任）为副组长，医务部、护理部、质控科、院感科、药学部、医技科室及各临床科室负责人为成员的医疗质量检查工作领导小组，明确了领导小组统筹规划、组织协调、督促落实的核心职责。各科室成立由科主任、护士长牵头的科室质量管控小组，负责本科室日常质量自查、问题整改及长效管理，形成了“上下联动、分级负责、层层落实”的工作格局。全年累计召开领导小组工作会议4次，专题研究部署检查工作重点、审议检查结果、协调解决整改难点问题，确保检查工作有序推进、落地见效。

（二）检查范围与内容

本次检查覆盖全院（本地区）所有临床科室、医技科室、行政后勤保障科室，涵盖医疗质量、医疗安全、护理质量、院感防控、药事管理、医技诊疗、病历管理、医患沟通、服务流程、人员资质等10大领域，重点聚焦18项医疗质量安全核心制度落实、临床路径管理、合理用药、重点科室（手术室、ICU、急诊科、消毒供应中心等）管控、重点环节（手术安全、危急值处置、患者身份识别等）规范等关键内容，具体包括：

1.  医疗核心制度执行：重点检查首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、手术分级管理制度、手术安全核查制度、危急值报告制度等落实情况，核查主任医师查房频次、查房记录完整性，手术三方核查记录规范性，危急值处置及时性及闭环管理情况；

2.  病历质量管理：分为环节质控与终末质控，检查入院记录24小时内完成率、首次病程记录8小时内完成率，病历书写规范性、完整性、准确性，上级医师审签及时性，辅助检查结果分析关联性，甲级病历率、缺陷病历发生率等核心指标；

3.  合理用药管理：以《处方管理办法》《抗菌药物临床应用指导原则》为依据，检查抗菌药物分级使用、围手术期预防用药时机、处方合理性，开展处方点评，核查无指征用药、剂量错误、配伍禁忌等问题，统计抗菌药物使用率、基本药物占比等指标；

4.  院感防控管理：检查手卫生依从性、消毒灭菌流程规范度，重点部门（手术室、ICU等）空气、物表菌落数达标情况，医疗废物分类收集、储存、转运规范性，医务人员职业防护落实情况；

5.  护理质量管控：聚焦基础护理、专科护理、护理安全，检查生活护理落实情况，危重症患者护理措施针对性，护理文书书写准确性，患者跌倒/坠床、管路滑脱等风险评估及防控措施，护理操作规范度；

6.  其他重点内容：检查医务人员执业资质合规性，临床路径入径率、完成率，医技科室检查结果准确性、报告及时性，医患沟通记录完整性，患者投诉处理

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