2025年，在医院及分管院领导的正确引领下，病案室紧紧围绕医院年度中心工作与发展目标，秉持“夯实基础、提升质量、保障安全、优化服务”的核心工作理念，聚焦病案全生命周期管理，扎实推进各项工作落地见效，有效发挥病案信息在医疗、教学、科研、医保、管理等领域的支撑作用，圆满完成了全年各项既定工作任务。现将本年度工作总结如下：

一、2025年主要工作及成效

（一）夯实基础业务，筑牢病案管理根基

本年度，病案室严格遵循《病历书写基本规范》《医疗机构病历管理规定》等相关要求，抓实病案回收、整理、归档、保管等基础环节，确保各项核心业务规范高效推进。

在病案回收与归档方面，严格执行出院病案2日内回收、7日内归档的管理规定，建立归档延迟预警与督办机制，明确经治医师-主治医师-科主任三级责任链条，将归档及时性纳入临床科室医疗质量考核，有效杜绝病案积压、延迟归档问题。全年共回收归档出院病案XX份，病案回收率持续保持100%，归档及时率提升至99.2%，较2024年提高1.1个百分点。同时，规范病案整理流程，对每份病案的页码编排、项目填写、签字确认等环节进行严格核查，确保病案整理规范率达99.5%以上。

在病案编码与首页管理方面，严格按照国家最新版疾病分类与手术操作分类（ICD-10/ICD-9-CM-3）（2022年汇总版）要求，完成所有出院病案的编码工作。构建“初编-互查-终核”三级编码审核机制，组建编码质控小组，每月抽取重点病案进行编码回溯核查，及时纠正编码偏差。全年病案编码准确率稳定在97.8%，较上年提升2.2个百分点，有效解决了主要诊断选择错误、手术操作编码遗漏、编码细目不准确等问题，为DRG/DIP付费改革、三级公立医院绩效考核提供了精准的数据支撑。

在病案存储与安全管理方面，严格落实病案库房“八防”标准（防火、防盗、防潮、防鼠、防虫、防尘、防光、防高温），定期开展库房安全检查与温湿度监测，及时排查安全隐患。全年未发生病案霉变、虫蛀、丢失及信息泄露等安全责任事故。同时，持续推进历史病案数字化备份工作，本年度完成XX万份历史纸质病案的数字化扫描、图像处理及索引标引，实现院内系统可在线调阅，既释放了物理存储空间，也提升了病案调阅的安全性与便捷性。

（二）深化质量管控，提升病案管理内涵

本年度，病案室以质量提升为核心，不断完善质控体系，强化质控措施，推动病案质量持续改进，助力医院医疗质量同质化发展。

完善三级质控网络，巩固科室一级质控、医务科二级督查、院级专家三级抽查的病案质量管控体系，修订《出院病案质量评分标准》，加大对病程记录内涵、围手术期记录、合理用药、检查检验结果分析等27项核心指标的质控权重，将内涵质量指标权重提升至60%，改变以往侧重形式审核的局限。

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