2025年第二季度病案室工作总结 

一、工作概述 

2025年第二季度（4月1日至6月30日），我院病案室在医院领导的正确指导下，紧密围绕医院中心工作，以提高病案管理质量为核心，以信息化建设为抓手，认真履行病案收集、整理、归档、质控、统计分析及服务临床科研等工作职责。本季度共完成出院病历6200份，各项工作有序开展，现将具体情况总结如下。 

二、主要工作及成效 

（一）病历归档管理工作 

1.归档数量与及时率

本季度出院患者6200人，应归档病历6200份，实际完成归档6150份，归档率达99.19%。其中，72小时内按时归档5890份，按时归档率为95.78%，超出国家规范要求的95%标准。 

2.归档质量控制

归档病历完整率达98.6%，准确率达99.2%，均符合医院质控标准。通过定期检查，发现缺失化验单、知情同意书未签字等问题病历120份，均及时与临床科室沟通补全。 

（二）病历质量控制工作 

1.终末病历质控

本季度共完成终末病历质控6000份，其中甲级病历5580份，甲级病历率为93%，高于三级甲等医院≥90%的标准。缺陷病历420份，缺陷率为7%，低于上季度的10%。 

2.缺陷类型分析

病历缺陷主要集中在三个方面：病案首页填写问题119份，占缺陷总数的28.33%；病情记录不规范71份，占16.90%；入院记录缺失或不完整51份，占12.14%，与国内同类研究结果基本一致。具体缺陷项目包括：首页身份证号空填45例，手术名称未填32例，上级医师签名缺失28例等。 

3.质控结果反馈

针对质控中发现的问题，每周向临床科室发布《病历质量通报》，累计发布12期。召开临床科室病历质量分析会2次，重点讲解首页填写规范及常见缺陷，有效促进了病历质量的提升。 

（三）信息化建设与管理 

1.电子病历系统优化

本季度完成电子病历系统3次功能优化，新增检验、影像、病理等数据接口5个，实现了与HIS、LIS、PACS系统的无缝对接，数据互通效率提升约30%。 

2.结构化电子病历推进

完成呼吸内科、消化内科两个科室的结构化电子病历试点工作，结构化病历占比达65%，病历书写效率提高25%，为全院推广奠定了基础。 

3.数据安全与备份

严格执行《医疗信息安全管理办法》，本季度进行数据备份12次，开展信息安全培训1次，培训人数40人。系统运行稳定，未发生数据泄露或丢失事件。 

（四）患者服务与病案利用 

1.病历复印服务

本季度接待病历复印申请850人次，其中线上预约420人次，占比49.4%，现场办理430人次。平均处理时间为3个工作日，较上季度缩短1个工作日。为行动不便患者提供上门复印服务5次，收到患者感谢信2封。 

2.病案借阅管理

严格执行病案借阅制度，本季度共办理病案借阅230人次，均做到手续齐全、记录完整、按时归还。开展病案追溯性检查1次，确保病案可追溯性100%。 

（五）科研与教学支持 

1.科研数据支持

协助临床科室完成科研项目12项，其中省级课题3项，市级课题9项。累计提供病历资料860份，完成疾病编码核对1500条，确保科研数据的准确性和规范性。 

2.教学病案准备

为临床教学准备典型病案50份，包括疑难病例、死亡病例等，配合完成教学查房10次，为住院医师规范化培训提供了有力支持。 

（六）人员培训与业务学习 

1.内部培训

组织科室人员开展业务培训3次，培训内容包括《病历书写基本规范》《ICD-10编码规则》《电子病历系统操作要点》等，累计参与人数达120人次，考核合格率100%。 

2.外出学习

安排2名业务骨干参加省级病案管理学术会议，学习先进的管理经验和技术，回院后进行了汇报和分享，促进了科室整体业务水平的提升。 

三、存在的问题与不足 

1.病历归档及时性有待提高

仍有50份病历未在72小时内完成归档，主要原因是临床医师病历书写不及时和科室质控环节把关不严。 

2.病历质量缺陷依然存在

虽然缺陷率较上季度有所下降，但病案首页填写不规范、病程记录不及时等问题仍然存在，需要进一步加强质控力度。 

3.信息化建设存在瓶颈

电子病历系统在智能化辅助决策方面功能较弱，缺乏临床路径提示和药物相互作用预警等功能，需要进一步优化升级。 

4.人员结构不够合理

科室现有人员中，高级职称仅1人，中级职称3人，初级职称4人，高层次人才缺乏，影响了病案管理水平的进一步提升。 

四、改进措施 

1.加强病历归档管理

与临床科室签订《病历归档责任书》，明确归档时间节点和责任追究机制。每周通报归档延迟情况，对连续两次延迟的科室进行约谈。 

2.强化病历质量控制

增加质控人员数量，实行"双质控"制度，即初检和复检相结合。针对首页填写问题，制作《首页填写指南》手册，发放至每位临床医师。 

3.推进信息化建设

制定电子病历系统升级方案，计划在下季度增加临床决策支持系统（CDSS），实现药物过敏预警、检验结果异常提示等功能。同时，加快全院结构化电子病历推广进度。 

4.优化人员结构

申请增加1-2名高级职称编制，引进病案管理专业人才。制定人才培养计划，鼓励在职人员攻读硕士学位，提升专业水平。 

五、下季度工作计划 

1、主要工作目标

◦病历归档率保持在99%以上，按时归档率达到96% 

◦甲级病历率提升至95% 

◦完成全院结构化电子病历推广 

◦协助临床科室完成5项以上科研项目 

2、具体实施计划

◦7月份：开展"病历质量提升月"活动，重点整治首页填写和病程记录问题 

◦8月份：完成电子病历系统升级，上线CDSS功能 

◦9月份：组织全院病案管理知识竞赛，提高临床医师对病案质量的重视程度