2026年上半年，在医院的正确领导下，在各临床、医技、职能科室的紧密配合下，我院质量控制管理办公室深入贯彻落实关于医疗质量安全管理的各项工作部署，严格对标《医疗质量管理办法》《三级综合医院评审标准》《医疗质量安全核心制度要点》等行业规范标准，紧扣医院年度总体发展规划、质量安全工作目标、DRG/DIP医保支付改革、医疗服务能力提升等核心重点工作。坚持“安全底线不突破、质量标准不降低、持续改进不停步”的工作总基调，以健全精细化质控管理体系为基础，以核心制度落地执行为主线，以重点环节、重点领域风险管控为抓手，以质量持续改进项目为载体，全面深化全院医疗、护理、院感、医技、药事、病案、后勤全维度质控管理。通过常态化督查、专业化指导、数据化分析、闭环式整改、系统化培训，持续规范全院诊疗服务行为，有效防范化解各类医疗质量安全风险，稳步提升医院整体医疗质量、服务水平与安全管控能力。上半年全院医疗质量安全形势持续稳定向好，各项核心质控指标稳步达标，圆满完成上半年既定质量安全管理工作任务。现将2026年上半年具体工作开展情况、存在问题短板及下半年工作计划详细总结如下：

一、上半年总体工作概况

2026年上半年，质管办全面统筹全院质量安全管理工作，进一步优化“院级质控统筹、科室质控主抓、全员全员参与、全程动态监管”的三级质控管理体系，构建“日常督查+专项整治+月度考核+季度分析+年度总结”的常态化质控工作机制。全年聚焦医疗质量、护理质量、医院感染、药事质量、输血质量、病案质量、医技质量、设备质量、后勤服务质量九大质控板块，全方位、无死角开展质量安全监管工作。

上半年累计开展全院常态化质量督查32次、各类专项质控检查18项、院内模拟评审及质量督导6次，下发质量整改通知书46份，梳理各类质量安全问题287条，完成问题闭环整改279条，整改完成率97.2%；组织全院质控专题培训、案例警示教育、质量管理工具实操培训12场，覆盖全院医护、医技、后勤、规培实习人员1200余人次；常态化监测全院48项核心质量安全指标，定期开展数据汇总、趋势分析、风险预警及专项研判，及时干预指标异常、流程漏洞、安全隐患。通过全方位、多层次、精细化的质控管理，全院医务人员质量安全意识显著提升，核心制度落实更加规范，诊疗服务流程持续优化，医疗不良事件发生率持续下降，患者就医体验持续改善，为医院高质量发展、等级医院复审、医保基金合规使用、医疗服务能力提质升级筑牢坚实的质量安全根基。

二、上半年重点工作开展情况及工作成效

（一）深耕体系建设，完善长效质控管理机制

质控体系规范化、制度化是质量安全管理的核心基础。上半年，质管办持续夯实质控管理根基，从组织架构、制度体系、考核机制、台账管理四个维度全面优化，推动质控工作从“被动整改”向“主动管控、长效治理”转变。

1.优化三级质控组织架构。根据医院人事调整及科室发展实际，上半年重新梳理调整医院质量管理委员会、医疗质量安全管理小组、院感管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、输血管理委员会、病案质量管理小组、单病种质量管理小组等12个专项质控组织成员，明确各委员会主任、副主任、成员岗位职责及分工，细化院级、科室、个人三级质控责任清单。督促全院28个临床科室、12个医技科室全部配齐专职或兼职质控员，明确质控员岗位职责、工作标准、考核要求，构建“院级统筹督导、科室自查整改、全员岗位履职”的全覆盖质控网络，彻底解决以往质控责任模糊、监管缺位、层层递减的问题。

2. 修订完善质控制度体系。结合最新医疗质量安全规范、三级医院评审新标准、医保DRG/DIP改革要求及院内质控工作短板，上半年全面梳理修订院内质控管理制度，新增《2026年医疗质量安全专项整治工作方案》《DRG/DIP病案质量管控细则》《医疗不良事件根因分析及闭环管理规定》《科室质控员考核管理办法》等4项制度，修订《医疗质量核心制度落实细则》《病历书写质量质控管理办法》《医院感染精细化管理规范》《临床路径与单病种质控管理规定》等11项原有制度，废止2项老旧过时制度，形成一套贴合医院实际、贴合行业标准、贴合政策要求的标准化质控制度体系，实现全院质控工作有章可循、有标可依、有据可查。

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