2026年第二季度，我院质控工作严格遵循《三级医院评审标准》《医疗质量安全十八项核心制度》《2026年医疗质量安全改进目标》等部门质控规范要求，立足医院高质量发展核心目标，持续深化院级统筹、职能督导、科室主责、全员参与的两级三级质控管理体系。本季度聚焦医疗文书质量、核心制度落实、围手术期安全、医院感染防控、护理质量安全、药事器械管理、急诊急救质控、单病种与临床路径管理、不良事件闭环管理、医技科室质控十大核心领域，常态化开展日常督查、随机抽查、专项整治、多部门联合质控工作。全程运用PDCA循环、根本原因分析法（RCA）、柏拉图数据分析、追踪核查等专业质控工具，全面监测全院医疗质量运行数据，精准排查质量安全隐患，严格落实问题整改、复核销号闭环管理。本报告将全面总结2026年第二季度质控工作开展成效，深度剖析现存突出问题及根源，制定针对性、可落地、可考核的持续改进方案，持续夯实我院医疗质量安全底线，稳步提升医疗服务同质化、规范化、精细化管理水平。

二、2026年第二季度质控工作总体开展情况及成效

（一）健全质控管理体系，压实全员质量安全责任

1. 常态化开展质控会议调度：按期召开院级医疗质量管理委员会季度专题会议1次、月度质控工作调度会3次、质量安全隐患研判会2次，全面复盘各月度质控数据、通报突出问题、部署阶段性质控重点工作。针对科室质控薄弱环节、高频缺陷问题开展专项研讨，统筹协调医务、护理、感控、药剂、病案、门诊、设备、信息等职能部门开展联合管控，破解跨科室、跨部门质控难题。各临床、医技科室每月按时召开科室质控小组会议，累计召开科室质控例会120余次，完整留存质控台账、问题清单、整改记录，全院科室一级质控工作开展率、台账完整率均达100%。

3. 更新完善院内质控标准体系：结合2026年最新质控标准、医院评审新规及我院临床工作实际，修订完善《病历质量质控评分标准（2026修订版）》《围手术期质量安全管理规范》《危急值报告与闭环管理流程》《医疗不良事件上报及处置管理制度》《院感分级防控管理细则》《护理质量安全考核标准》《临床路径与单病种质控管理办法》等15项院内质控管理制度及评分细则。同时组织全院质控专项培训4场，覆盖临床医师、护士、医技人员、科室质控员、行政管理人员900余人次，开展核心制度、质控标准专项考核2次，全院核心制度知晓率、质控规范掌握率达97.2%，较第一季度提升3.6个百分点，全员质控意识显著提升。

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