2025年，民丰县医保局在县委、县政府坚强领导和县依法治县办精准指导下，深入学习贯彻习近平法治思想、党的二十大及二十届历次全会精神，紧扣法治新疆、法治政府、法治医保建设总要求，严格落实谁执法谁普法责任制，以法治引领医保改革、规范基金监管、优化便民服务、防范执法风险，全面压实依法行政各项任务，持续筑牢全县医保基金安全防线，扎实推进医疗保障治理体系和治理能力法治化、规范化、现代化。现将全年法治政府建设工作情况报告如下：
一、强化政治引领，压实法治建设主体责任
（一）坚持党组统筹高位推进
始终把法治政府建设纳入局党组重点工作、年度全局工作计划与绩效考核，成立由党组书记、局长任组长的法治政府建设工作领导小组，严格落实党组书记履行法治建设第一责任人职责，坚持重要法治工作亲自部署、重大法治问题亲自过问、重点执法环节亲自协调、重大案件亲自督办。健全主要领导负总责、分管领导具体抓、各干部分工落实、全员协同履职的闭环责任体系，定期召开党组会议专题研究法治医保、基金执法、行政复议、普法宣传等重点工作，全年专题研究法治建设议题1次，层层分解任务、压实岗位责任。
（二）抓实常态化学法用法教育
严格执行党组“第一议题”制度，将习近平法治思想、《社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《行政处罚法》《行政复议法》等医保核心法律法规，纳入党组理论中心组、干部职工集中学习、业务专题培训必学内容 。全年开展法治专题学习6次、法治业务研讨4场、行政执法人员学法培训全覆盖，常态化开展医保欺诈骗保典型案例警示教育，以案释法、以案明纪，不断提升干部职工法治思维、依法行政、规范办案能力，筑牢依法履职、廉洁执法思想防线。
（三）健全内控管理与决策机制
严格落实重大行政决策公众参与、合法性审核、集体讨论、风险评估、信息公开全流程制度，所有医保政策调整、基金处置、定点机构管理、大额行政处罚等重大事项，必经法制审核、党组集体研判。全面规范行政规范性文件制定、合法性审查、公平竞争审查、备案清理全流程管理，杜绝违法违规决策、越权决策，确保医保各项决策于法有据、程序合规、权责清晰。
二、严格规范公正执法，守护医保基金安全底线
（一）常态化开展医保基金行政执法监管
聚焦定点医疗机构、零售药店、参保群众三类主体，深入开展医保基金常态化检查、专项整治、交叉核查、智能大数据风控筛查，严厉打击串换项目、过度诊疗、虚假住院、冒名就医、套现套保等欺诈骗保违法行为。全年累计检查定点医药机构18家次，排查违规问题10项，依法依规追缴违规医保基金、违约金共计2.93万元，全部足额上缴财政国库。严格依照法定权限、法定程序开展立案、调查、告知、处罚、送达、结案全流程执法，规范行政执法案卷制作，做到事实清楚、证据确凿、适用法条准确、程序合法合规。
（二）健全跨部门联合执法联动机制
深化医保与公安、纪检监察、卫健、市监、财政等部门行刑衔接、行纪衔接、协同监管机制，健全线索双向移送、联合核查、案件会商、联合曝光制度。全年累计移送基金违规问题线索27条，配合公安严厉打击医保诈骗刑事犯罪，形成高压震慑态势。聘请医保基金社会监督员，拓宽社会监督渠道，构建行政监管+智能风控+部门联动+社会监督全方位基金法治监管格局。
（三）规范医保协议管理与行政权力运行
依法严格定点医药机构准入、履约考核、退出管理，以法治规范协议履约行为，压实定点机构基金使用主体责任。全面梳理医保行政许可、行政处罚、行政确认、行政给付权责清单，依法厘清执法边界、厘清经办权责，坚决杜绝乱执法、不作为、慢作为、滥作为。规范医保外伤核查、异地就医、慢特病认定等待遇核定行政行为，依法保障参保群众医保合法权益。
三、深化普法依法治理，全面落实谁执法谁普法责任制
（一）抓实医保法治全域宣传
紧扣医保基金监管集中宣传月、宪法宣传周、民法典宣传月等节点，深入社区村组、定点医院药店、群众办事大厅，开展医保法治线下宣讲、现场咨询、发放手册、悬挂横幅法活动。用好微信公众号、县域融媒体、村级大喇叭等线上线下渠道，广泛宣传医保法律法规、报销政策、反骗保知识、违规后果警示，推动医保法治宣传进村入户、家喻户晓。
（二）精准开展分层分类普法
面向定点医药机构，重点宣讲基金使用合规要求、执法处罚标准、协议管理规范；面向农牧民参保群众，普及参保缴费、异地就医、门诊慢特病、谨防诈骗维权知识；面向机关干部，强化依法行政、基金红线底线教育。常态化曝光本地欺诈骗保典型案例，用身边事教育身边人，引导全社会自觉守法、主动护保、共同守护群众看病钱、救命钱。
（三）夯实八五普法收官工作
严格落实自治区医保系统第八个五年普法规划收官各项任务，健全普法台账、完善普法档案、做好普法成效自查评估，常态化开展医保法治进乡村、进机构，持续提升县域群众医保法治素养、定点机构依法履约意识，圆满完成八五普法医保领域各项目标任务。
四、深化“放管服”改革，依法优化医保便民政务服务
（一）依法简化医保经办办事流程
持续深化医保领域“减材料、减时限、减环节、优服务”，全面落实医保事项一网通办、跨省异地就医直接结算、承诺制办理、免证便民服务，依法精简证明材料、优化待遇审核流程，大幅压缩医保报销、参保登记、关系转移、异地备案办理时限，提升群众办事获得感、满意度。
（二）全面推进政务信息依法公开
严格按照政府信息公开条例，依法公开医保政策文件、行政许可、行政处罚、基金收支、定点管理、办事指南、权责清单等内容，主动接受社会监督、群众监督、舆论监督，保障群众知情权、参与权、监督权，推进阳光医保、透明医保、法治医保建设。
（三）依法化解医保行政争议与群众诉求
规范行政复议、行政应诉工作，依法妥善处理医保信访投诉、待遇纠纷、群众诉求，坚持源头化解、依法处置、多元调解，全年无行政复议败诉、行政诉讼败诉案件，无重大医保信访维稳风险，切实维护参保群众合法权益与医保领域社会稳定。
五、存在的问题与不足
1.医保法治专业力量薄弱，基层执法人员法治专业能力、复杂案件办理水平有待进一步提升。
2.农牧区偏远乡村医保普法覆盖面、群众法治知晓度不均衡，牧区常态化普法力度不足。
3.智能法治监管、大数据精准执法应用不够深入，部门协同监管效能仍有提升空间。
4.医保新业态、异地就医、长护保障等新兴领域法治配套、执法规范有待持续完善。
六、2026年法治政府建设工作计划
1.持续强化党的法治引领，压紧压实党组法治第一责任，常态化抓实全员学法用法、执法能力培训，建强医保依法行政专业化队伍。
2.从严常态化基金法治监管，深化部门联合执法、行刑衔接，重拳打击欺诈骗保，持续规范行政执法全流程，提升案卷规范化水平。
3.纵深推进“谁执法谁普法”，加大牧区乡村医保普法力度，创新以案释法、新媒体普法模式，全面提升全民医保法治意识。
4.深化医保法治“放管服”改革，优化依法经办、便民服务、政务公开，健全重大决策、内控风险、行政争议全链条法治管控。
5.补齐基层法治短板，完善医保配套制度规范，提升智能法治监管水平，持续推进法治医保高质量发展，全力守护民丰医保基金安全、保障群众医保权益。
民丰县医疗保障局
2025年12月30日
