2026年上半年，在上级部门的正确指导下，XX医院深入贯彻落实《全国医疗质量安全提升三年行动方案》《医疗质量管理办法》《医疗质量安全核心制度要点》等法律法规及行业规范，始终坚守“患者安全第一、医疗质量至上”的核心理念，以医疗质量安全改进目标为导向，健全院级、科室两级医疗质量安全控制体系，常态化开展医疗质量督查、风险排查、问题整改、技能提升及专项整治工作。

上半年，医院聚焦诊疗规范性、医疗文书质量、围手术期安全、医院感染防控、合理用药用血、护理质量、患者安全风险管理、急诊急救能力等核心重点，通过建立常态化质控巡查机制、月度质量分析例会、季度专项考核、病例质量点评、不良事件复盘分析等一系列举措，持续规范全院诊疗服务行为，有效防范化解各类医疗质量安全风险，全院医疗质量安全整体态势平稳向好，核心质控指标稳步提升，医疗服务同质化、规范化水平持续改善。同时，工作中也暴露出科室质控落实不到位、细节管理存在短板、部分核心制度执行流于形式、风险预警能力不足等问题。为进一步夯实医疗质量安全根基，补齐工作短板，精准破解质控工作难点痛点，现结合上半年工作开展情况及医院实际，全面总结工作成效、剖析现存问题，并制定2026年下半年专项改进方案。

一、2026年上半年医疗质量安全质控工作开展情况

（一）健全质控管理体系，压实层级管理责任

上半年，医院持续完善医疗质量安全管理组织架构，进一步明确院级质控领导小组、医务科（质控科）、各临床医技科室质控小组三级管理职责，构建“院长负总责、分管院长具体抓、质控部门统筹落实、科室主任第一责任、质控员日常监管”的全方位、全覆盖质控管理体系。一是细化质控工作制度，结合最新行业标准及医院发展需求，修订完善《医院医疗质量安全管理制度》《医疗不良事件上报及处理流程》《科室质控考核细则》等多项制度，让质控工作有章可循、有据可依。二是压实层级责任，年初与各临床、医技、护理科室签订《2026年度医疗质量安全目标责任书》，将质控指标细化分解到各科室、各岗位、各责任人，明确考核标准、奖惩机制，形成“人人重质量、事事讲安全、层层抓落实”的工作格局。三是强化质控队伍建设，组织全院科室质控员开展专项培训2次，重点讲解核心制度落实、质控巡查要点、病例点评标准、风险排查方法等内容，提升质控人员专业能力，保障科室自主质控工作落地见效。

（二）狠抓核心制度落实，规范临床诊疗行为

医疗质量安全核心制度是保障诊疗安全的根本，上半年医院将18项医疗质量安全核心制度落实作为质控工作重中之重，开展常态化、突击性督查检查。重点围绕首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、查对制度、危急值报告制度、疑难病例讨论制度、围手术期管理制度等核心制度，对全院临床科室诊疗全流程进行监管。

通过每日随机查房、在院病例抽查、出院病例复盘、专项督查等方式，严查诊疗行为不规范、制度执行不到位等问题。上半年累计开展核心制度专项督查18次，抽查在院病例860余份、出院病例1200余份，发现制度执行薄弱问题32项，针对查房不规范、会诊超时、危急值登记不全、术前讨论流于形式等常见问题，建立问题台账，实行“发现-反馈-整改-复核-销号”闭环管理。经过持续整治，全院核心制度规范执行率较去年同期提升8.2%，临床诊疗行为规范性显著提升，有效规避了因制度落实缺失导致的医疗安全隐患。

（三）强化医疗文书质控，提升病历书写质量

病历是医疗质量的核心载体，也是医疗安全、诊疗规范的直接体现。上半年医院持续深化医疗文书精细化质控管理，实行“科室自查、质控科抽查、专家复审”三级病历质控模式，覆盖住院病历、门诊病历、医嘱单、护理文书、检查检验报告、知情同意书等全部医疗文书。

重点排查病历书写不及时、内容不完整、逻辑矛盾、记录不规范、知情告知不到位、医嘱录入错误等问题，严格落实病历实时质控、终末质控双重管理。对运行病历实行每日抽查，督促医师及时完善病程记录、术前术后记录、病情变化记录；对终末病历实行100%审核，严格按照病历书写规范打分评级，对乙级、丙级病历严格追责、通报整改。上半年累计审核终末病历2360份，甲级病历率97.8%，较去年同期提升2.5%；整改不合格病历48份，组织病历书写专项培训3次、典型问题病例通报点评4次。同时规范门诊病历书写管理，严查门诊无病历、书写潦草、记录简略等问题，门诊病历规范书写率大幅提升，有效保障了医疗文书的真实性、完整性、规范性和及时性。

（四）严控围手术期管理，保障手术诊疗安全

围手术期安全是医疗质量安全的高风险环节，上半年医院聚焦手术全流程管控，进一步规范手术审批、术前评估、术前讨论、术中操作、术后监护、并发症防控等各环节工作。严格执行手术分级管理制度，根据医师资质明确手术权限，严禁超权限、超范围开展手术；细化术前评估流程，对患者基础疾病、手术风险、麻醉风险进行全面评估，高危手术必须开展全科术前讨论，制定个性化手术及风险应对方案；强化术中安全核查，严格落实手术三方查对制度，杜绝手术部位错误、物品遗留、用药错误等安全事故；加强术后患者监护管理，重点关注术后出血、感染、血栓、脏器功能损伤等常见并发症，落实每日查房、病情动态记录、对症干预等措施。

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