2026年第二季度，我院病案管理工作严格遵循《病历书写基本规范》《病案管理质量控制指标》《三级医院评审标准》《医疗质量安全改进目标（2026版）》及医保DIP付费、公立医院绩效考核、医疗数据标准化上报等国家、省、市各级规范要求。持续完善科室一级自查、职能部门二级质控、病案管理委员会三级督导的三级病案质量管控体系，聚焦电子病历内涵质量、病案首页精准填报、疾病与手术编码标准化、病案归档时效、医保结算清单一致性、重点病例文书质量、病历书写合规性等核心工作。

本季度病案管理委员会坚持“全程监管、重点突破、闭环整改、持续提升”的质控原则，针对第一季度病案质控存在的薄弱问题开展专项整改，常态化开展运行病历实时质控、出院病案终末质控、重点病例专项质控及全员病案知识培训，全面排查病案书写、编码、归档、数据上报全流程风险隐患，切实提升全院病案整体质量，保障医疗文书真实性、完整性、规范性、逻辑性，为医院等级评审、医保精准结算、医疗质量考核、科研教学、医疗纠纷溯源提供坚实的数据支撑和文书保障。现将2026年4月-6月病案管理质量控制详细工作情况汇报如下。

二、第二季度病案总体运行及质控数据概况

2026年第二季度，全院临床、医技各科室规范开展病历书写及病案归档工作，病案整体运行平稳，质控覆盖率、问题整改率持续提升，核心质控指标较上季度稳步优化，具体核心数据如下：

（一）总体病例基数

本季度全院累计出院患者3268例，较上季度增长4.26%；其中外科系统手术出院患者1126例，含四级手术218例、三级手术426例、二级及一级手术482例；全院死亡病例47例，涵盖内科急危重症、外科术后并发症、肿瘤终末期等病例。本季度无重大医疗文书差错事件、无病案信息泄露、无病案丢失损毁情况发生。

（二）病案归档时效指标

严格执行医院《病案归档管理制度》，要求所有出院病例完成诊疗后48小时（2个工作日）内完成病历终末审核、整理归档。本季度出院后2个工作日病案归档率97.21%，较上季度提升1.35%；3个工作日归档率99.14%，较上季度提升0.82%；季度累计超期归档病案28份，超期率0.86%，较上季度下降0.53%。超期归档主要原因集中在：部分临床医师手术排班密集、临床工作繁忙，未及时完成终末病历审核；少数疑难病例、多学科协作病例诊疗记录补充滞后；个别医技科室检验、病理、影像报告出具延迟，导致病历无法完整归档。

（三）病案质控抽样及等级评定

本季度严格落实分层抽样质控原则，兼顾内外妇儿、急诊、重症、手术、非手术各类病例，累计抽取出院归档病案660份，占全院总出院病例20.20%，超额完成15%的季度质控抽样指标。其中包含手术病案242份、死亡病案47份、危重疑难病例128份、普通常见病病例243份。同时常态化开展运行病历质控，累计抽查在院运行病历420份，覆盖全院18个临床科室，实现临床科室质控全覆盖。

经全面质控评审，本季度甲级病案631份，乙级病案29份，无丙级病案，病案甲级合格率95.61%，较上季度提升1.12%，乙级病案主要缺陷集中在文书时限不规范、内容记录简略、逻辑一致性不足等轻微问题，无重大文书缺陷病例。

（四）病案首页及编码质量指标

病案首页是医保DIP付费、国考数据上报、医疗质量统计的核心依据，本季度重点强化首页填报及编码质控。经核查，本季度病案首页信息完整率97.88%，主要诊断选择正确率94.24%，手术操作编码正确率93.79%，入院病情填写准确率96.12%，损伤中毒外部原因填报完整率92.36%。同步完成660份抽查病案的医保结算清单与病案首页一致性比对，发现不一致病例41份，不一致问题主要为诊断名称细化程度不同、手术操作填报漏项、费用项目匹配偏差等，均已完成闭环整改。

（五）重点病例质控情况

本季度47份死亡病例实现100%专项质控、100%科室复盘、100%问题整改，重点核查死亡记录、死亡病例讨论、抢救记录、知情告知文书、临终处置记录等核心内容，全面排查急危重症诊疗文书漏洞。同时对218份四级手术病例、128份危重病例开展专项精细化质控，重点核查核心制度落实、诊疗记录完整性、文书时限合规性。

二是强化职能部门二级过程质控，病案科质控人员每日深入临床科室，结合电子病历系统线上督查+床边实地核查的方式，对在院运行病历开展常态化质控，重点监控入院记录、首次病程记录、上级医师查房记录、术前讨论、手术记录、术后病程、危急值处置记录、抢救记录、出院小结等核心文书的时限完成情况，对超期未完成、内容缺失、记录不规范的问题第一时间线上提醒、现场督促整改，从源头减少终末病历缺陷。

1. 病案首页及编码精准化专项质控

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