自查项目 | 自查结果 | 涉及数量 | 存在问题 | 整改措施 | 完成时限 |
主要负责人第一责任人职责落实 | 基本落实，但部分工作部署不够及时 | 1 项 | 院长对医疗质量管理委员会会议召开频次不足，2024 年仅召开 3 次，未达到每季度 1 次的要求 | 制定《医疗质量管理委员会会议制度》，明确院长每季度至少主持召开1 次会议，专题研究医疗质量安全工作 | 2025 年 10月底前 |
医疗质量管理委员会成立情况 | 已成立，由院长担任主任 | 1 个 | 委员会部分成员（如检验科主任）因工作繁忙，参与会议积极性不高，2024 年缺席 2 次会议 | 建立委员会成员考勤制度，缺席会议需提交书面说明，年底纳入科室考核 | 2025 年 10月底前 |
专门医疗质量管理部门设置 | 已指定公共卫生科兼管日常医疗质量管理工作 | 1 个 | 公共卫生科同时承担基本公共卫生服务与医疗质量管理工作，精力分散，导致部分质量管理工作滞后 | 申请增设医疗质量管理专职岗位1 名，明确岗位职责，分离公共卫生服务与医疗质量管理工作 | 2025 年 10月底前 |
业务科室质量管理制度及专人负责情况 | 12 个业务科室中，8 个科室制度健全且有专人负责 | 4 个科室存在问题 | 内科、外科、妇科、儿科4 个科室未指定专人负责日常医疗质量管理，质量检查工作无固定人员跟进 | 要求4 个问题科室 3 日内确定专职质量管理员，组织质量管理员参加县级培训 | 2025 年 11月底前 |
（二）医疗质量安全管理制度完善情况
对照18 项医疗质量安全核心制度及《手术质量安全提升行动方案》等要求，对制度建立与落实情况进行自查，具体数据如下：
制度类别 | 应建立制度数量 | 已建立制度数量 | 未建立/ 不完善制度数量 | 主要问题 | 整改措施 |
18 项医疗质量安全核心制度 | 18 项 | 15 项 | 3 项 | 危急值报告制度、手术安全核查制度、病历质量控制制度内容不完善，未明确具体操作流程 | 组织医务科、护理部、质控科联合修订3 项不完善制度，参考上级范本细化操作步骤 |
手术质量安全相关制度 | 4 项（手术分级管理目录、医务人员授权、患者术后管理、内部督查制度） | 3 项 | 1 项 | 未建立手术分级管理目录动态调整制度，部分新增手术未及时纳入分级管理 | 梳理2024 年新增手术项目 12 项，制定《手术分级管理目录动态调整办法》，每年更新 1 次 |
其他专项质量安全制度（如院感、隐私保护等） | 8 项 | 6 项 | 2 项 | 患者隐私保护制度、电子病历系统管理制度未涵盖最新隐私保护法规要求 | 邀请法律顾问参与制度修订，确保符合《个人信息保护法》《医疗机构病历管理规定》等法规 |
（三）医疗质量安全工作机制落实情况
通过查阅会议记录、绩效分配方案、考核通报等资料，排查工作机制落实不到位问题，具体统计如下：
工作机制类别 | 自查情况 | 涉及数据 | 存在问题 | 整改措施 |
管理闭环及督导考核机制 | 未形成完整管理闭环，督导考核频次不足 | 2025年开展医疗质量督导1次，仅覆盖60% 科室；考核通报 1次，反馈整改率80% | 督导未覆盖所有科室，部分科室整改情况未跟踪复查；主要负责人未定期召开质量安全专题会议 | 制定《医疗质量督导考核计划》，每月督导1 个科室，每季度全覆盖；建立整改跟踪台账，整改完成率需达 100%；院长每月召开 1 次质量安全专题会议 |
绩效分配机制 | 未完全以医疗质量安全为导向 | 绩效分配中，医疗质量安全指标占比仅20%，低于业务收入占比（40%） | 绩效分配偏向业务收入，未充分体现“以质为先” 理念 | 调整绩效分配方案，将医疗质量安全指标占比提升至35%，包含病历质量、院感控制、不良事件报告等指标 |
科室综合目标考核 | 考核指标中质量安全权重较低 | 科室考核中，质量安全指标分值为30 分，低于服务数量指标（50 分） | 部分科室重数量、轻质量，忽视医疗安全管理 | 修订科室综合目标考核办法，将质量安全指标分值提高至45 分，与科室负责人绩效直接挂钩 |
（四）医疗安全风险防范和应急处置机制情况
围绕患者安全意识、不良事件报告、应急预案等方面开展自查，具体数据如下表：
自查内容 | 自查结果 | 涉及数量 | 存在问题 | 整改措施 |
医疗安全风险识别能力 | 医务人员风险识别能力不足 | 抽查50 名医务人员，30 人对常见风险点掌握不全面 | 未定期开展医疗安全风险培训，2025年仅培训1 次 | 制定年度培训计划，每季度开展1 次医疗安全风险培训，培训后组织考核，合格率需达 95% 以上 |
不良事件报告机制 | 报告机制不健全，主动报告率低 | 2025年实际发生不良事件10起，主动报告4起，报告率40% | 未建立不良事件激励机制，医务人员存在怕担责而隐瞒报告的情况 | 建立不良事件“非惩罚性报告” 制度，对主动报告者给予绩效奖励，每季度公开不良事件分析结果 |
不良事件分析与改进 | 部分不良事件未开展系统性改进 | 已报告的5起不良事件中，仅2起开展了根源分析及改进，占40% | 缺乏专业的不良事件分析工具，改进措施针对性不强 | 邀请县级专家指导，引入根本原因分析（RCA）工具，对所有不良事件开展系统性改进，跟踪改进效果 |
应急处置预案 | 已建立12 项应急预案，但部分预案未演练 | 3 项预案（突发公共卫生事件应急预案、大规模院感暴发应急预案、重症患者转运应急预案）2025年未开展演练 | 预案与实际工作结合不紧密，医务人员应急处置能力不足 | 制定应急预案演练计划，2025 年每季度演练 1 项预案，演练后进行评估，修订完善预案 |
（五）科室质量安全管理制度落实情况
通过现场检查、查阅病历、访谈患者等方式，检查科室及医务人员对首诊负责、三级查房等制度的落实情况，具体如下：
制度名称 | 自查科室数量 | 存在问题科室数量 | 主要问题表现 | 涉及病例/ 事件数量 | 整改措施 |
首诊负责制度 | 12 个 | 3 个（内科、急诊科、儿科） | 存在推诿拒诊情况，2025年接到患者投诉2 起 | 2 起 | 组织医务人员学习首诊负责制度，建立患者投诉追溯机制，对推诿拒诊者严肃处理 |
三级查房制度 | 12 个 | 4 个（外科、妇科、儿科、内科） | 未按规定频次查房，抽查30 份病历，8 份查房记录不完整，完整率80%，部分查房流于形式，无实际查房 | 8 份 | 制定三级查房时间表，明确主任医师每周至少查房2 次，质控科每周抽查病历，检查查房记录完整性 |
术前评估、麻醉评估等手术相关制度 | 5 个手术科室 | 2 个（外科、妇产科） | 术前评估不全面，3 份手术病历未开展麻醉风险评估；手术安全核查漏项，1 起手术未核对患者过敏史 | 4 例 | 组织手术科室医务人员重新学习手术相关制度，术前评估、麻醉评估需经科室主任审核签字；手术安全核查实行“三方核对签字” 制度，缺一不可 |
值班和交接班制度 | 12 个 | 2 个（急诊科、儿科） | 值班人员不足，2025年3 次出现夜班仅 1 名医生值班；1 起交接班遗漏患者病情变化信息 | 4 次 | 根据科室患者数量调整值班人员配置，急诊科、儿科夜班至少安排2 名医生；建立交接班记录审核制度，交接班内容需双人核对签字 |
（六）医疗文书书写、管理不规范情况
对2025年1 月 - 7 月的病历及其他医疗文书进行抽查，重点检查书写规范、完整性及管理情况，具体数据如下：
医疗文书类别 | 抽查数量 | 不规范数量 | 不规范类型及占比 | 存在问题 | 整改措施 |
住院病历 | 100 份 | 23 份 | 书写不及时（10 份，43.5%）、不完整（8 份，34.8%）、电子病历复制粘贴错误（5 份，21.7%） | 无伪造篡改病历情况，但部分病历出院后72 小时内未完成归档 | 制定《病历书写规范手册》，组织医务人员培训；质控科每日抽查在院病历，出院病历3 日内完成审核归档；电子病历系统设置复制粘贴提醒功能 |
门诊病历 | 200 份 | 45 份 | 书写简单（25 份，55.6%）、未记录患者过敏史（12 份，26.7%）、诊断不明确（8 份，17.7%） | 部分门诊医生未按要求记录患者基本信息 | 要求门诊医生严格按照《门诊病历书写规范》记录，每日由科室主任抽查门诊病历，不合格病历责令整改 |
医学证明文件 | 50 份 | 3 份 | 未经亲自诊查开具健康证明，2 份证明无医生签名 | 医务人员法律意识淡薄，未严格执行“亲自诊查” 要求 | 组织学习《医疗机构管理条例》等法规，医学证明文件需经2 名医生核对，无亲自诊查记录的证明一律无效 |
（七）医院感染管理情况
对照院感管理制度规范，检查无菌操作、隔离技术、一次性医疗器械使用及感染暴发报告等情况，自查结果如下：
院感管理项目 | 自查范围 | 存在问题数量 | 问题详情 | 涉及科室/ 环节 | 整改措施 |
无菌操作技术规范 | 手术室、妇产科、口腔科、注射室 | 4 起 | 手术室1 起手术中无菌手套破损未及时更换；注射室 2 起未严格执行皮肤消毒流程；口腔科 1 起器械消毒不彻底 | 手术室、注射室、口腔科 | 组织院感知识培训及无菌操作演练，每月开展院感专项检查；配备足够的无菌耗材，建立无菌操作考核制度 |
隔离技术规范 | 感染性疾病科、内科（传染病房） | 2 起 | 感染性疾病科1 起未对传染病患者进行有效隔离，导致同病房患者出现交叉感染风险；内科 1 起医务人员未按要求穿戴防护用品 | 感染性疾病科、内科 | 重新划分隔离区域，明确隔离标识；医务人员防护用品穿戴需经院感科检查合格后方可进入隔离区 |
一次性医疗器械使用 | 各临床科室 | 3 起 | 外科2 起重复使用一次性手术缝合针；妇产科 1 起一次性产包开封后超过 24 小时仍使用 | 外科、妇产科 | 建立一次性医疗器械使用登记制度，使用前检查包装完整性及有效期；对违规重复使用行为加大处罚力度 |
医院感染暴发报告 | 全院 | 0 起 | 2024 年未发生医院感染暴发事件 | 无 | 完善医院感染暴发应急预案，定期开展演练，确保发生暴发事件时能及时报告并处置 |
（八）泄露患者隐私问题
通过检查重点场所、查阅患者信息管理记录、访谈医务人员等方式，排查隐私保护问题，具体情况如下：
隐私保护类别 | 自查情况 | 存在问题数量 | 问题详情 | 涉及人员/ 场所 | 整改措施 |
隐私保护管理制度 | 全院 | 2 项 | 隐私保护管理制度未明确医务人员违规处理办法；未定期开展隐私保护培训 | 无 | 修订隐私保护管理制度，明确违规处罚措施；每半年开展1 次隐私保护培训，培训后考核 |
医务人员隐私保护行为 | 抽查50 名医务人员 | 3 名 | 1 名医生违规拍摄患者病历照片留存手机；2 名护士违规传播患者病情信息 | 3 名医务人员 | 对违规医务人员进行批评教育，并扣除当月绩效；组织全体医务人员签订《隐私保护承诺书》 |
重点场所隐私保护 | 诊室、病房、手术室、检查室等15 个场所 | 4 个场所 | 内科诊室未设置隔断，患者就诊时隐私易泄露；B 超检查室门帘损坏未及时更换，3 次出现无关人员误入；病房床头柜上患者病历未及时收起；手术室门口未设置 “非请勿入” 标识 | 内科诊室、B 超检查室、病房、手术室 | 为内科诊室加装隔断；3 日内更换 B 超检查室门帘；要求护士每日整理病房，收起患者病历；在手术室门口设置明显标识 |
（九）电子病历系统管理情况
针对电子病历系统管理制度、信息查阅权限、秘钥口令管理等方面开展自查，具体数据如下：
电子病历管理项目 | 自查结果 | 存在问题数量 | 问题详情 | 涉及数量 | 整改措施 |
电子病历系统管理制度 | 全院 | 2 项 | 未建立电子病历信息查阅权限审批制度；未制定电子病历系统故障应急处理预案 | 无 | 制定《电子病历信息查阅权限管理办法》，明确权限申请、审批流程；建立系统故障应急预案，确保故障时病历信息安全 |
信息查阅权限管理 | 电子病历系统 | 5 个无关人员拥有查阅权限 | 行政科2 名人员、后勤科 3 名人员因工作便利获得电子病历查阅权限，无实际工作需求 | 5 人 | 立即收回无关人员的电子病历查阅权限；每月对权限使用情况进行审计，发现违规权限及时取消 |
秘钥、口令管理 | 抽查50 名医务人员 | 8 名 | 3 名医务人员将电子病历系统口令告知他人；5 名医务人员使用简单口令（如 123456），存在安全风险 | 8 名医务人员 | 要求医务人员立即修改口令，设置复杂口令（含字母、数字、符号）；建立口令定期更换制度（每3 个月更换 1 次），对违规授权者进行处罚 |
（十）医德医风建设管理情况
通过查阅培训记录、投诉记录、线索处置情况等，检查医德医风建设管理情况，具体如下：
医德医风建设项目 | 自查情况 | 存在问题数量 | 问题详情 | 涉及数量 | 整改措施 |
医德医风培训教育 | 全院 | 2 次 | 2025年仅开展2 次医德医风培训，未达到每季度 1 次的要求；培训内容缺乏案例分析，针对性不强 | 无 | 制定2025 年医德医风培训计划，每季度开展 1 次，增加典型案例分析；培训后组织讨论，提升医务人员职业道德意识 |
苗头性、倾向性问题排查 | 各科室 | 3 个科室存在问题 | 外科、妇产科、骨科存在医务人员收受患者礼品苗头，2024 年接到相关反映 3 起 | 3 起 | 建立医德医风苗头性问题排查机制，科室主任每月排查1 次，发现问题及时谈话提醒；在医院大厅设置医德医风意见箱 |
线索举报、群众反映问题处置 | 全院 | 2 起处置不力 | 2025年接到群众反映医务人员服务态度差的举报2 起，未在规定时间（7 个工作日）内处置完毕，处置结果未反馈举报人 | 2 起 | 建立举报处置台账，明确处置时限（7 个工作日内），处置完成后及时向举报人反馈；对处置不力的科室负责人进行约谈 |
三、总结与下一步计划
本次自查共发现各类医疗质量安全问题89 项，涉及制度建设、机制落实、人员管理等多个方面。通过建立问题台账、制定整改措施、明确完成时限，我院已启动整改工作，截至目前，已完成整改 43 项，整改完成率 48.3%。
下一步，我院将重点做好以下工作：
1.定期开展 “回头看”，对已整改问题进行复查，防止问题反弹；对未完成整改的问题，加大推进力度，确保按时完成。
2.建立医疗质量安全长效管理机制，将自查自纠工作常态化，每半年开展 1 次全面自查，及时发现并解决问题。
3.加强医务人员培训，重点提升医疗质量安全意识、专业技术能力及职业道德水平，打造高素质医疗团队。
4.完善考核与激励机制，将医疗质量安全指标与科室及个人绩效紧密挂钩，充分调动医务人员参与医疗质量安全管理的积极性。
通过本次自查自纠，我院将进一步规范医疗行为，提升医疗质量，保障患者安全，为辖区居民提供更加优质、高效的医疗服务。
XX 卫生院
2025 年8月30日
