县医疗保障局2026年上半年工作总结及下半年工作计划
2026年上半年，县医保局在县委、县政府坚强领导和市医保局业务指导下，坚持以人民健康为中心，紧扣医疗保障高质量发展主线，统筹抓好参保扩面、待遇落实、基金监管、经办服务、医保改革、乡村振兴医保帮扶、党风廉政建设等重点工作，扎实解决群众看病就医急难愁盼，全县医保事业平稳有序运行。现将上半年工作情况总结如下：
一、上半年主要工作成效
（一）抓实全民参保，筑牢民生保障底线
1. 精准扩面实现应保尽保
健全医保、税务、民政、乡村振兴、教育、公安数据共享比对机制，建立未参保人员台账，分类靶向动员。紧盯新生儿、在校学生、外出务工、新业态从业人员等重点群体，落实新生儿“出生即参保”便民举措。截至6月底，全县基本医保参保XX万人，其中城乡居民XX万人、城镇职工XX万人，常住人口综合参保率稳定在99%以上。
2. 困难群体参保资助全覆盖
巩固拓展医保助力乡村振兴成果，对脱贫人口、监测对象、低保、特困、重度残疾人等困难群众实行全额或定额参保资助，动态清零断缴漏保人员。上半年累计资助困难群众XX人次，资助资金XX万元，特殊群体参保资助率100%。建立高额医疗费用预警机制，推送因病致贫返贫预警线索XX条，落实主动救助，坚决守住不发生规模性因病返贫底线。
3. 多维宣传提升政策知晓度
开展医保政策“五进”（进乡镇、村居、医院、校园、企业）宣传，利用乡村大喇叭、赶集摆摊、微信公众号、短视频、入户走访等线上线下渠道，解读缴费标准、慢特病认定、异地结算、基金监管等群众关切政策，发放宣传资料XX余份，有效提升群众参保积极性与政策理解度。
（二）落实惠民待遇，多层次保障提质增效
1. 常规医保待遇足额兑付
规范住院、普通门诊、门诊慢特病报销流程，优化结算审核机制，做到即时结算、足额拨付。上半年全县医保待遇结算XX万人次，基金累计支出XX万元。持续扩大门诊慢特病病种认定范围，简化高血压、糖尿病、恶性肿瘤、尿毒症等慢性病申报流程，推行基层卫生院初审、线上申报，上半年新增慢特病认定XX人，慢特病门诊报销惠及XX人次。
2. 三重保障协同减负
完善“基本医保+大病保险+医疗救助”梯次保障体系。落实大病保险倾斜政策，降低困难群众起付线、提高报销比例；规范医疗救助即时结算，住院、门诊分类救助同步落地。上半年医疗救助XX人次，救助资金XX万元，困难群众住院政策内报销比例稳定在90%以上。有序推进长期护理保险试点，规范失能评估、定点照护机构管理，现有XX名失能人员享受长护险待遇，上半年支出长护险资金XX万元。
3. 异地就医结算全面畅通
全县全部定点医院、乡镇卫生院开通省内、跨省住院及门诊慢特病直接结算，简化异地线上备案流程，推行掌上APP自助备案。上半年异地直接结算XX人次，有效解决群众外出看病跑腿垫资难题。
（三）严抓基金监管，守护群众“看病钱”“救命钱”
1. 常态化开展基金专项整治
严格落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，持续开展打击欺诈骗保专项行动。采取智能筛查、大数据疑点核查、现场实地检查、医疗机构自查自纠相结合方式，全覆盖检查县域定点医院、诊所、药店XX家。上半年查实违规医药机构XX家，追回违规医保基金XX万元，行政处罚XX万元，约谈整改机构负责人XX人，暂停医保服务XX家，形成强力震慑。
2. 健全多元协同监管机制
建立医保、卫健、市场监管、公安、纪检监察线索移送联动机制，上半年移送违规线索XX条。畅通举报投诉渠道，落实欺诈骗保举报奖励，鼓励群众参与社会监督。依托医保智能监控系统，实时抓取住院指征、药品耗材、重复诊疗等异常数据，实现疑点早发现、早核查、早处置。
3. 规范定点医药机构协议管理
更新完善定点医疗机构、零售药店服务协议，细化诊疗、用药、收费管控标准，开展定点机构季度考核，考核结果与基金拨付、协议续签挂钩，引导医疗机构规范诊疗行为，合理控制医疗费用不合理增长。
（四）优化经办服务，持续提升群众满意度
1. 推进经办窗口标准化建设
推行综合柜员制，整合分设业务窗口为全科通办窗口，实现参保登记、报销、慢特病、异地备案、政策咨询“一窗受理、一次办结”。压缩办事时限，XX项高频业务实现即时办结，剩余事项办理时限平均压缩50%。落实延时服务、预约服务、老年人绿色通道，优化线下办事体验。
2. 推广数字化便民服务
大力推广电子医保凭证激活与使用，引导群众线上查询缴费、办理备案、查询报销记录，电子医保凭证结算占比持续提升。依托政务服务平台、微信小程序，实现20余项医保业务全程网办，减少群众线下跑动。
3. 下沉服务打通基层末梢
推动医保服务下沉乡镇便民中心、村党群服务中心，配齐村级医保协管员，代办代缴、慢特病申报、政策咨询等基础业务，实现小事不出村、大事不出镇。常态化开展窗口作风整治，杜绝推诿扯皮，上半年群众医保投诉量同比大幅下降，满意度达98%以上。
（五）深化医保改革，释放制度惠民红利
1. 扎实推进DRG/DIP支付改革
持续优化按疾病诊断相关分组付费管理，定期开展医疗机构运行数据分析，指导医疗机构优化病案首页填写、规范诊疗行为，合理控制次均费用，推动医疗机构从粗放扩张向精细化管理转变，基金使用效益持续提升。
2. 落地药品耗材集中带量采购
督促全县定点医疗机构、药店全面执行国家、省、市集采中选药品、医用耗材，优先选用中选产品，足额完成采购量，持续降低群众药耗负担，上半年集采累计让利群众XX万元。规范药品价格监测，整治高价药、重复收费等问题。
3. 促进中医药医保支持政策落地
落实中医适宜技术、中药饮片倾斜报销政策，鼓励基层医疗机构推广中医诊疗，完善基层中医药医保配套保障，助力分级诊疗体系建设。
（六）强化党建引领，夯实队伍作风建设
1. 抓实理论政治学习
坚持党组理论学习中心组、每周集中学习制度，深入学习党的二十大精神、习近平总书记关于医疗保障工作重要论述，落实意识形态工作责任制，不断提升干部政治判断力、政治领悟力、政治执行力。上半年开展集中学习、专题研讨XX次。
2. 从严抓好党风廉政建设
压紧压实全面从严治党主体责任，开展医保领域廉政风险排查，紧盯基金审核、定点准入、行政执法等关键岗位风险点，常态化开展警示教育、廉政谈话，筑牢干部廉洁自律防线。严格落实中央八项规定精神，纠治形式主义、官僚主义。
3. 提升干部专业履职能力
组织全局干部、定点医疗机构经办人员开展政策、基金监管、DRG改革、经办业务专题培训XX场次，强化业务实操练兵，打造懂政策、善服务、敢监管的医保干部队伍。规范单位内部管理，完善绩效考核机制，激发干事活力。
二、存在的问题与不足
1. 参保扩面仍有短板：部分外出务工灵活就业人员、流动儿童参保不稳定，自主断缴现象时有发生，基层参保动员力量不足。
2. 基金监管压力较大：基层诊所、零售药店小额违规、串换药品、虚记费用等隐蔽骗保行为排查难度大，智能监控数据精准度有待提升。
3. 基层经办能力薄弱：乡镇、村级医保协管员多为兼职，业务不熟练，慢特病申报、异地备案等复杂业务下沉服务效能不足。
4. 改革落地存在堵点：部分医疗机构对DRG支付改革适应不足，病案编码质量参差不齐；集采药品配送、临床使用管理仍需加强。
5. 政策宣传精准度不足：老年人、农村群众对线上办事、异地结算、长护险等新政策知晓不充分，宣传形式创新性不足。
三、下半年重点工作计划
（一）持续巩固全民参保成果
1. 常态化开展数据比对，动态清理未参保、断缴人员，压实乡镇、村居参保主体责任，重点攻坚外出务工、学生群体，确保全年参保率稳定99%以上。
2. 持续落实困难群众参保资助和动态监测，健全防返贫医保长效机制，常态化开展高额费用入户回访、主动救助。
3. 创新宣传载体，针对老年人、农村群体开展通俗易懂线下宣讲，扩大医保政策覆盖面。
（二）织密织牢多层次医疗保障网
1. 优化慢特病认定流程，下放初审权限至乡镇卫生院，简化申报材料，缩短办结时限；持续扩大慢特病跨省直接结算覆盖病种。
2. 提升异地就医服务质效，简化线上备案，完善异地结算台账管理，做好外出务工人员医保保障。
3. 规范长护险评估、机构考核管理，扩大照护服务供给，提升失能群众保障水平。持续落实大病保险倾斜、医疗救助即时结算，减轻重特大疾病家庭负担。
（三）高压推进医保基金常态化监管
1. 持续深化打击欺诈骗保专项整治，扩大现场检查覆盖面，加大药店、小型诊所抽查频次，从严从重处置违规行为，做到发现一起、查处一起。
2. 升级智能监控系统，优化筛查模型，提升异常数据预警精准度；完善多部门线索移送、联合执法机制。
3. 压实定点医疗机构主体责任，强化月度、季度协议考核，引导规范诊疗收费，严控基金不合理支出。
（四）全面升级医保便民经办服务
1. 持续优化窗口综合柜员服务，拓展延时办、上门办、帮代办服务，优化老年人适老化办事配套。
2. 大力推进医保数字化转型，引导群众使用电子医保凭证、线上政务渠道办理业务，提升网办覆盖率。
3. 强化基层医保服务站点建设，开展村级协管员常态化业务培训，推动更多高频业务下沉镇村办理。
（五）纵深推进各项医保制度改革
1. 抓实DRG/DIP支付改革，定期开展医疗机构运行分析，组织病案编码专项培训，引导医疗机构合理控费、规范诊疗。
2. 严格落实药品耗材集中带量采购，强化使用督导，确保集采政策红利直达群众；持续做好医药价格常态化监测。
3. 落实中医药医保倾斜政策，支持基层中医发展，完善分级诊疗医保配套激励措施。
（六）从严抓实党建和干部队伍建设
1. 持续强化政治理论学习，深化主题教育成果，以党建引领医保业务提质。
2. 压实党风廉政建设责任，紧盯基金监管、经办审核等廉政风险点，常态化开展警示教育，筑牢廉洁防线。
3. 常态化开展业务培训、岗位练兵，完善绩效考核，提升全局干部业务能力与服务意识；持续改进工作作风，提升群众获得感、满意度。
