病案是医院医疗服务全过程的原始真实记录，是承载诊疗行为、体现医疗质量、保障医疗安全的核心医疗文书，同时也是医院开展DRG/DIP医保付费结算、等级医院评审、医疗质量绩效考核、临床科研教学、医疗纠纷调解、医保合规稽查、公共卫生统计的核心基础数据资源。规范、精准、完整的病案管理工作，是夯实医院医疗质量管理根基、规范临床诊疗行为、规避医疗执业风险、提升医院精细化管理水平的关键抓手。

2026年上半年，我院病案管理委员会在医院的统一部署下，严格遵循《基本医疗卫生与健康促进法》《医疗机构病历管理规定》《病历书写基本规范》《疾病分类与手术操作编码规范》及病案质量控制相关标准与专项工作要求，紧紧围绕医院年度医疗质量安全管理目标，持续健全“院级质控-科室质控-个人自律”三级病案质量管控体系，聚焦运行病历实时质控、终末病案全面审核、病案首页精准填报、疾病手术编码规范、病案时效管理、死亡病案专项评审、病案安全保密管理、医保合规病案自查八大核心工作，坚持“源头管控、全程监管、问题导向、闭环整改、持续提升”的工作原则，常态化开展病案质量抽查、专项督查、全员培训、缺陷通报、绩效考核及整改复核工作，全方位排查病案管理工作中的薄弱环节，系统性解决临床病案书写、编码、归档、管理中的突出问题，稳步推进我院病案管理标准化、规范化、精细化、信息化建设。为全面总结上半年病案质控工作成效、梳理现存问题、明确下半年工作重点，现形成2026年上半年病案管理质量控制工作报告。

一、2026年上半年病案管理工作基本概况

2026年1月至6月，我院医疗业务平稳有序开展，病案管理工作同步落地落实，全院病案质控工作实现全覆盖、常态化、规范化运行。上半年全院累计出院患者XXXX人次，形成住院归档病案XXXX份，门诊电子病案XXXX份、急诊留观病案XXX份。病案管理委员会统筹协调医务科、质控科、病案管理科、信息科、医保科、各临床医技科室，构建多部门联动质控机制，全面落实病案全流程质量管理工作。

（一）质控抽查与督导全覆盖

上半年院级层面采取“日常随机抽查+月度专项检查+季度全面督查”相结合的方式，累计抽查全院各临床科室运行病历XXX份、终末归档病历XXX份、死亡病案XX份、三四级手术专项病历XXX份、疑难危重病例病历XX份，质控抽查范围覆盖内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科、眼科、耳鼻喉科、皮肤科等所有临床科室，实现科室全覆盖、病种广覆盖、重点病例重点查。各临床科室严格落实一级质控职责，由科室主任牵头、科室质控医师具体负责，完成本科室所有出院病历、运行病历的日常自查自纠工作，实现科室病历自查100%全覆盖，从源头把控病案书写质量。

（二）制度体系持续完善优化

为适配最新医保DRG/DIP付费政策、医疗质量评审标准及病案管理新规，上半年我院结合院内实际诊疗情况，修订完善《XX医院病案管理制度》《电子病历书写与质控管理细则》《病案首页填报及编码质控管理规范》《死亡病案评审管理制度》《病案归档、借阅、复印、保密管理办法》《病案质量缺陷考核追责制度》等6项核心制度。进一步细化明确院级质控部门、病案科、科室主任、质控医师、管床执业医师、规培医师、实习医师、病案编码员、病案管理员的岗位职责与工作标准，全面规范病案从入院书写、日常更新、逐级审核、出院整理、编码校对、按时归档、借阅使用、隐私保密的全流程管理标准，补齐制度短板，构建权责清晰、流程规范、监管到位的病案管理制度体系。

（三）全员培训与精准宣教常态化

针对临床病案高频缺陷、首页填报易错点、编码常见问题、病历书写不规范等突出问题，上半年组织开展全院性病案质量专题培训2次，专项开展“病案首页精准填报”“主要诊断与手术操作规范选择”“ICD-10/ICD-9-CM-3编码规范”“死亡病历书写与评审标准”四大专项培训，累计培训全院医师、质控人员、医务管理人员300余人次。同时，重点针对新入职医师、规培医师、轮转医师开展病历书写岗前专项培训及一对一指导，夯实青年医师病案书写基础。病案科专职编码员、质控专员常态化深入各临床科室，开展床边答疑、现场指导、病例点评，针对科室共性缺陷开展小范围专项复盘，有效提升全院医务人员病案质量意识和专业书写能力。

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