今年两会保险领域最受关注的消息,莫过于商业健康险首次被正式写入政府工作报告。
这意味着,商业健康险总算告别补充保障的配角身份,跻身医保体系核心组成部分。
此前,很多家庭都面临这样的困境:得了癌症、罕见病等重症,明明有效果显著的创新药、新疗法可用,却因为价格高昂,只能望而却步。比如治疗淋巴瘤的CAR-T疗法,一针费用曾高达几十万元,即便有基本医保和大病保险兜底,剩余部分也足以压垮一个普通家庭。
这次两会释放的政策信号,开始破解这个痛点。政策明确要求完善商业健康保险创新药目录。目前这份目录已全面落地,共覆盖19种高价创新药,不仅包含CAR-T疗法这类明星疗法,还涵盖了多种罕见病用药,将原本高不可攀的救命药,纳入了商业健康险的保障范围。
这份创新药目录有什么特别之处呢?按国家医保局说法,商保创新药目录内药品的挂网、配备,原则上参照医保谈判药品执行,保障临床诊疗需求,同时明确这类药品医保基金不予支付,专门由商业健康险承接,既不占用医保基金资源,又能补充医保目录外的费用缺口。
这份目录也不会固定不变,国家医保局会根据药品价格、临床需求动态调整,后续大概率会新增更多高价创新药。
目录内药品不纳入医保定点机构自费率考核,医院无需担心用药影响考核,也会更愿意为患者开具相关处方。
除此之外,政策的另一个亮点,是推动商业健康险与基本医保、大病保险实现三险衔接,构建起多层次医疗保障体系。
说人话就是,以前看病报销,要先走基本医保,再走大病保险,剩下的医保外费用全靠自己承担。现在有了商业健康险的加入,三者形成联动,医保不报的、大病保险覆盖不到的,商业健康险接力报销,实现无缝衔接,最大限度减轻患者家庭的医疗负担。
现在已经有些省份通过搭建双平台并联的架构,实现了基本医保、大病保险、商业健康险的“一单式”同步结算,老百姓看病时只需支付自付部分,无需先行垫付大额费用,也不用多头跑、多次结。
比如上海,2025年1月就建立了医保大数据创新实验室,向商保开放脱敏后的医保数据,用于产品定价和理赔,同时实现医保-商保直赔,老百姓看病时无需垫付,直接结算自付部分,理赔效率提升得不是一星半点。
胡知赔|保险经纪人,独立终身从业者,知买也知赔|
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