各临床科室、医技科室、职能管理科室：

医疗质量与医疗安全是医院生存发展的核心命脉，是提升患者就医体验、保障医疗服务安全、推进医院高质量发展的核心抓手。为严格落实《医疗质量管理办法》《医疗质量安全核心制度要点》及三级医院评审标准相关要求，持续夯实全院医疗质量管理基础，规范临床诊疗行为，堵塞医疗安全漏洞，防范化解各类医疗风险，根据医院2026年度医疗质量管理与安全工作计划总体部署，医务部、质控科牵头，联合护理部、院感科、药剂科、设备科、检验科、信息科、后勤保障科等多职能部门，于2026年4月1日至6月30日开展全院第二季度全覆盖、全方位、全流程医疗质量专项检查工作。

本次检查坚持“全覆盖、严核查、重细节、抓整改、促提升”的工作原则，采用现场实地督查、运行病历随机抽查、归档病历专项评审、处方点评、台账资料查阅、医护人员现场考核提问、诊疗流程追踪、患者满意度回访、科室质控自查复核等多种检查方式，覆盖全院所有临床病区、门诊诊室、急诊急救中心、手术室、麻醉科、检验科、放射科、超声科、药房、消毒供应中心、病案室等所有业务科室。重点围绕十八项医疗质量安全核心制度落实、病历文书书写质量、临床诊疗规范执行、合理用药与耗材管理、医院感染防控、护理质量安全、急救设备药品管理、医疗信息安全、医患沟通服务、安全生产管理等十大核心模块开展精细化检查考核。现将2026年第二季度医疗质量检查总体情况、工作亮点、现存问题、原因分析及下一步工作要求全面通报如下：

一、第二季度医疗质量检查总体概况

本季度医疗质量检查工作严格按照标准化考核流程有序推进，实现全院科室无死角、医疗环节无遗漏的全面督查。本次共检查临床科室18个、医技辅助科室12个、门诊专项单元22个；随机抽查住院运行病历320份、出院归档病历280份、普通门诊处方1200张、急诊处方360张、急诊留观病历150份、特殊病种专项病历80份；核查危急值报告处置、术前讨论、疑难病例讨论、死亡病例讨论、交接班记录等核心制度台账资料600余份；现场考核医护人员理论知识、实操技能、应急处置能力260人次；随机回访出院患者及门诊就诊患者500人次，同步核查科室质控自查记录、问题整改台账、常态化培训学习资料若干。

二、第二季度医疗质量管理工作亮点与成效

（二）病历文书质量提质增效，内涵建设持续深化

药剂科持续强化临床用药常态化监管，常态化开展处方点评、医嘱审核、合理用药指导工作，药事管理水平持续提升。一是处方合格率稳步提升。本季度抽查普通门诊处方、急诊处方、专科处方共计1560张，处方合格率达97.5%，处方书写规范、用药指征明确、剂量用法准确、联合用药合理，无超适应症、超剂量、重复用药等严重不合理用药问题。二是抗菌药物管理精准管控。严格落实抗菌药物分级管理、术前预防用药规范，精准管控抗菌药物使用频次、使用时长，全院抗菌药物使用率、使用强度持续控制在合理范围，清洁手术预防用药规范率显著提升。三是特殊药品管理严格规范。麻醉药品、精神药品、毒性药品实行专人管理、专柜上锁、专项登记、日清日结，药品出入库台账完整、账物相符，储存、保管、领用、销毁全流程合规，无药品安全隐患。四是临床用药指导到位。药剂科临床药师常态化深入临床病区，开展用药查房、用药指导、疑难用药会诊，及时纠正不规范用药行为，有效提升了全院临床合理用药水平。

（五）护理质量稳步提升，服务细节持续优化

设备科、后勤保障科、医务部协同发力，强化医疗设备、急救物资、应急体系管理。一是急救设备药品管理规范。全院各科室急救车、急救设备实行专人管理、定点存放、定期检查、定期维护，急救药品齐全有效、在有效期内，设备性能完好，应急物资储备充足，能够满足各类急救救治需求。二是设备维保常态化。大型医疗设备、检验设备、影像设备定期开展校准、维护、检修，设备运行稳定，检查检验结果精准可靠，设备完好率100%。三是应急处置能力提升。医院常态化开展急危重症抢救、突发公共卫生事件、医患纠纷应急处置演练，医护人员应急流程熟练、配合默契，全院应急救治保障能力持续增强。

部分科室存在核心制度执行流于形式、细节把控不严的问题。一是三级查房质量参差不齐，少数主治医师查房深度不足，对患者病情分析不够细致，诊疗方案调整针对性不强，查房记录内容简单、同质化严重，缺乏个性化病情研判和

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