2026年上半年，为深入贯彻落实《中医病历书写基本规范》《中医电子病历基本规范（试行）》《三级中医医院评审标准》及中医药质控工作相关文件精神，紧扣我院全面提升医疗质量安全专项行动、中医药服务能力提质增效工作总体部署，我院质控科联合病案室、医务科聚焦中医病历内涵质量提升、文书规范化管理、质控闭环落地、薄弱环节专项整治四大核心工作，全面夯实中医病历三级质控体系，重点整治中医病历书写不规范、辨证论治不严谨、理法方药不统一、文书记录滞后、首页信息填报错误等突出问题，全方位覆盖门诊、住院中医病历及中医护理文书、中药处方、中医适宜技术操作记录全链条质控。通过常态化督查、专项化整治、精细化整改、常态化培训，持续提升全院中医病历书写质量与内涵水平，有效规避医疗文书安全风险，助力医院中医药服务标准化、规范化、同质化发展。现将2026年上半年中医病历质控工作详细情况总结如下：
一、上半年质控工作总体开展情况
（一）健全三级质控体系，压实层级质控责任
为彻底解决以往中医病历质控层级模糊、责任不清、整改流于形式的问题，上半年我院进一步优化完善院级、职能科室、临床科室三级中医病历质控网络，细化各层级岗位职责、工作流程、考核标准，实现质控工作全覆盖、无死角、可追溯。
1. 院级统筹引领，强化顶层部署。依托医院医疗质量与安全管理委员会，年初重新调整充实中医病历质控专家小组，成员由全院资深中医主任医师、中西医结合骨干医师、病案管理师、质控专职人员、中医护理骨干组成，明确小组统筹督导、标准修订、问题研判、质量考核四大核心职责。上半年累计召开中医病历质量专项工作会议6次，每月定期分析全院病历质控数据、通报各科室缺陷问题、审议质控考核细则、研究解决质控难点堵点问题，部署阶段性专项整治工作，为全院中医病历质控工作提供坚实的制度和组织保障。
2. 职能科室专项管控，落实闭环质控。由质控科牵头，联合医务科、病案室成立中医病历专项质控小组，实行“日常督查+月度抽查+季度普查+专项整治”的常态化质控模式。严格执行在架运行病历实时督查、归档病历全面抽查机制，对检查发现的问题逐一登记造册，建立《中医病历缺陷问题台账》，明确问题责任人、整改时限、整改要求，全程跟踪整改落实情况，开展整改后复核“回头看”，形成“检查-反馈-整改-复核-考核-追责”的完整闭环管理体系，杜绝问题反复出现。
3. 科室一级自查，筑牢质控基础。全院所有中医临床科室、中西医结合科室均固定专职病历质控员（由高年资中医医师兼任），严格落实“住院医师自查、主治医师复审、质控员终审”的三级自查制度。要求住院医师完成病历书写后即时自查纠错，主治医师每日对分管床位运行病历进行审核把关，科室质控员每周对科室所有在架病历、归档病历、中医处方进行全覆盖检查，及时发现并整改书写疏漏、辨证不规范、记录不及时等基础问题，从源头提升病历书写质量。
（二）细化质控覆盖范围，完善考核标准体系
结合最新三级中医医院评审标准及中医文书质控新规，上半年我院进一步细化中医病历质控范围，摒弃以往“重形式、轻内涵”的质控模式，将质控重点从文书格式规范转向中医辨证内涵、理法方药一致性、诊疗思维规范性、文书记录完整性，实现全品类、全流程质控覆盖。
质控覆盖范围涵盖全院中医内科、中医骨伤科、针灸推拿科、中医妇科、中医儿科、中西医结合老年病科、中西医结合外科等所有临床科室，具体包含中医门诊电子病历、中医住院运行病历、出院归档中医病案、中医首次病程记录、辨证论治记录、中药处方、针灸推拿等适宜技术操作记录、中医护理评估单、辨证施护记录、病情告知文书、疑难病例中医讨论记录等所有中医医疗文书。
同时，我院结合临床实际，修订完善《2026年中医病历质量考核评分标准》，细化扣分细则，重点加大对中医核心文书的考核权重，针对中医四诊资料缺失、辨证分型不准确、治法方药与辨证不符、病程记录无中医思维、出院中医诊断不规范、病案首页中医信息填报错误等核心缺陷，设置专项扣分条款，让质控考核更精准、更贴合中医诊疗特色。
（三）上半年质控量化指标完成情况
2026年1-6月，我院严格按照分层抽样、随机抽查、重点筛查的原则开展病历质控工作，各项质控指标较去年同期均实现稳步提升，整体病历质量持续向好。
1. 住院中医病案质控：上半年累计随机抽查全院归档中医住院病案862份，抽查在架运行病历327份，合计抽查各类中医住院病历1189份。经严格评审，甲级病历815份，乙级病历47份，无丙级病历，甲级中医病历率94.55%，较2025年同期提升3.2个百分点，超出年度质控目标（92%）2.55个百分点。
2. 中医门诊病历质控：实行每月常态化抽查机制，每月随机抽取各中医专科门诊病历120份，上半年累计抽查门诊中医电子病历720份，合格病历657份，门诊中医病历规范合格率91.2%，其中四诊信息完整率、辨证记录规范率、诊疗方案对应率较去年同期分别提升4.1%、5.3%、3.8%。
3. 中医护理文书质控：专项抽查中医护理评估记录、辨证施护记录、中医适宜技术护理记录、病情观察记录等文书410份，规范合格文书384份，中医护理文书规范率93.7%，中医护理辨证匹配度、操作记录完整性显著提升。
4. 专项质控工作落地：上半年精准开展两次全院性中医病历专项整治行动，4月聚焦中医辨证论治书写不规范开展专项整改，6月开展病案首页中医专项信息填报提质专项督查，彻底排查整改一批长期存在的共性、顽固性病历缺陷问题，有效夯实中医病历内涵质量。
二、上半年质控重点工作及成效
（一）聚焦中医内涵质控，破解同质化短板
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