XX县医保局2026年上半年工作总结及下半年工作计划
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XX县医保局2026年上半年工作总结及下半年工作计划
2026 年上半年，在县委、县政府的坚强领导下，县医保局立足民生保障主责主业，紧扣医保制度改革提质、基金监管提质、服务惠民提质工作主线，扎实开展 xx 教育，聚焦基金风险整治、医保制度改革、医药服务优化、民生待遇落实等重点工作，靶向发力、精准施策、真抓实干，顺利推进各项年度任务有序落地，全县医疗保障事业运行平稳、质效稳步提升。现将上半年工作开展情况及下半年工作安排报告如下。
一、上半年主要工作开展情况
（一）从严抓实基金监管，织密民生安全防线
始终将医保基金监管作为底线工作、核心工作，坚持严管严查、常态整治、数智赋能，持续深化医保领域群众身边腐败和作风问题专项治理，坚决守护好群众 “救命钱”“保命钱”。
一是压实层级责任，构建共治格局。持续健全多部门协同治理机制，统筹推进定点医疗机构、零售药店、乡镇社区医保服务点位全覆盖动员部署，层层传导监管责任、压实主体义务。有序推进医保行业自律组织换届工作，进一步完善行业约束机制、规范定点医药机构服务流程，引导各类市场主体自觉遵守医保政策、恪守服务规范、主动合规经营，全面营造自我约束、行业共治、部门监管的良好治理氛围。
二是聚焦重点领域，开展精准整治。坚持自查自纠与督查抽查双向发力，组织全县定点医药机构常态化开展问题自查整改，同步对重点监管对象、精神类专科机构开展现场督导核验，确保自查不走过场、整改不留死角。综合运用 “四不两直”、飞行检查、交叉互查、专项督查等多种监管方式，常态化开展现场核查工作，精准排查诊疗收费、医保结算、服务落实中的突出问题。畅通社会监督举报渠道，依托大数据筛查、信息化监控、审计巡查等多元手段，严厉打击个人骗保、药店违规结算等行为，对查实的违规问题依法依规实施处罚、追责处置，形成从严监管、露头就打的强大震慑。上半年，辖区内定点医药机构主动退回违规医保资金 xx 万元，累计完成 xx 家医药机构现场核查，对相关违规主体依法开展处置、移交线索，有效净化医保服务市场环境。
三是依托数智赋能，提升监管精度。深化药品追溯数字化监管应用，紧盯药品回流倒卖、串换药品名目、空刷套刷凭证、超量违规开药等高频风险问题，依托药品溯源数据精准排查疑点线索，实现违规行为可查可溯、精准锁定。持续深化长期护理保险智慧监管系统落地运用，全面采集护理服务轨迹、现场服务影像等真实数据，构建全过程、可追溯、可核验的智能化监管链条，有效杜绝虚假服务、违规结算等问题。依托信息化系统智能筛查预警，累计发现各类违规线索 xx 条，依规完成审核扣款、基金追缴及违约金收缴，通过科技赋能大幅压缩基金违规空间。
（二）深化医保制度改革，激活惠民发展动能
坚持以改革破难题、以创新提质效，紧跟省市医保改革部署，扎实推进县域医共体医保支付改革、医药服务价格改革、集采政策落地改革，持续释放医保改革红利。
一是抓实医共体支付改革试点。紧扣省级医保支付方式改革试点工作部署，结合县域医疗资源布局、群众就医需求，出台县域紧密型医共体医保一体化改革实施方案，持续推动县域医疗机构从分散竞争、各自为战向统筹协同、联动治理转型，进一步优化县域诊疗结构、规范就医秩序、控制医疗费用不合理增长，切实减轻群众就医负担，提升医保基金使用效益。通过持续深化改革，县域住院次均费用实现稳步回落，就医成本管控成效持续显现。
二是拓宽集采惠民覆盖范围。持续推进药品、耗材集中带量采购政策落地扩面，推动集采降价红利从公立医疗机构全面延伸至民营医院、零售药店领域。推动辖区民营定点医疗机构全面落实集采药品规范化采购、储存、使用流程，引导县域多家定点零售药店主动签订规范经营承诺书、参与集采政策落地，让群众在家门口即可享受平价药品服务。严格落实医疗服务价格改革政策，对照最新服务价格项目规范，常态化开展收费行为排查整治，及时纠正不合理收费、不规范计费问题，在规范行业秩序的同时，保障医疗机构良性运转、可持续发展。
（三）优化医保服务质效，夯实民生保障根基
坚持以群众满意为标尺，持续精简办事流程、下沉服务端口、规范服务标准，着力破解群众就医报销、待遇享受中的堵点难点问题。常态化落实各项医保待遇保障政策，精准落实参保报销、大病保险、医疗救助、长护险保障等惠民举措，全面兜牢困难群体、特殊群体医疗保障底线。持续推进医保便民服务下沉，依托乡镇、社区服务阵地，细化基层医保经办服务流程，让高频医保事项就近办、便捷办、快速办，切实提升群众医保服务获得感。
（四）抓实作风能力建设，锻造过硬医保队伍
以常态化作风建设助推业务提质，扎实推进 xx 教育落地走实，常态化开展政策学习、业务培训、纪律教育，引导全体干部职工严守纪律规矩、规范履职行为。坚持依法行政、依规履职，健全内部管理制度、规范经办审核流程、完善风险防控机制，持续整治履职不作为、服务不细致、流程不规范等问题，着力打造政策精通、作风务实、服务优质、纪律严明的医保干部队伍。
二、存在的问题与不足
在总结成效的同时，我们也清醒认识到，当前全县医保工作仍存在短板弱项，与高质量发展要求、群众高品质就医期盼仍有差距。
一是基金监管精细度仍需提升。虽然常态化开展排查整治，但部分隐蔽性、零散化、日常化的轻微违规行为仍偶有发生，基层点位监管覆盖不够均衡，常态化动态监管、长效化源头治理机制仍需持续完善。
二是改革落地深度有待拓展。医共体医保一体化改革、集采政策延伸落地的成效仍需持续释放，部分民营医药机构政策执行不够规范，改革红利惠及覆盖面、落地精准度仍可进一步提升。
三是基层经办能力存在短板。乡镇、社区基层医保经办人员流动性大、业务熟练度参差不齐，政策宣传、业务解答、问题处置精准度不足，便民服务精细化水平有待持续提质。
四是政策宣传普及不够精准。部分群众对医保报销、异地就医、长护险申报、大病救助等惠民政策了解不全面，自主运用医保政策、维护自身权益的意识不足，精准化、靶向式宣传仍需加强。
三、下半年工作计划
下半年，县医保局将坚持问题导向、目标导向、结果导向，补短板、强弱项、固优势、创亮点，持续抓实监管、深化改革、优化服务、筑牢底线，全力推动全县医保事业高质量发展。
（一）持续从严治监，守护基金安全底线
常态化推进医保基金专项整治，保持从严监管高压态势，健全部门联动、行业自律、社会监督、科技赋能的多元监管体系。深化大数据、信息化溯源监管运用，紧盯高频风险点位，常态化开展抽查核查、线索排查、回头看整改，从严查处各类欺诈骗保、违规结算行为，坚决守住基金安全底线。
（二）深化改革攻坚，释放医保惠民红利
持续抓实紧密型医共体医保一体化改革落地，细化配套举措、优化考核机制、规范付费管理，持续合理管控医疗费用、优化诊疗服务结构。持续扩大集采政策落地覆盖面，常态化督导民营医院、零售药店规范执行集采政策和收费标准，持续释放降价惠民红利，让群众切实享受医保改革成果。
（三）优化经办服务，提升民生保障质感
持续推进医保便民服务提质增效，精简办事流程、压缩办理时限、下沉服务事项，常态化开展基层经办人员业务培训，全面提升基层医保服务能力。精准落实各项医保待遇保障政策，紧盯特殊困难群体，抓实参保兜底、救助帮扶、待遇落实，做到应保尽保、应报尽报、应救尽救。创新政策宣传方式，开展靶向化、接地气的政策宣讲，切实打通医保惠民政策落地 “最后一公里”。
（四）抓实队伍建设，筑牢履职干事根基
持续深化 xx 教育成果转化，常态化开展政策学习、业务练兵、纪律警示教育，不断提升干部职工专业履职能力、依法行政能力。持续完善内部管理制度、风险防控制度，常态化纠治作风顽疾，锻造忠诚干净担当的医保干部队伍，以过硬作风推动各项工作落地见效。
下一步，县医保局将始终坚守民生保障初心、扛起基金监管使命，以更加务实的作风、更加有力的举措、更加精准的服务，补短板、提质效、创一流，持续推动医保改革走深走实、基金监管常态长效、医保服务提质升级，全力守护群众医疗保障权益，为全县经济社会高质量发展提供坚实医保保障。
