2026年是医院全面推进三级公立医院高质量发展、迎接新一轮三级医院现场评审、深化DRG/DIP医保支付改革的关键攻坚之年。上半年，质控部在医院的统一领导下，始终坚守“医疗质量安全是医院生命线”的核心工作理念，紧扣《全面提升医疗质量行动计划（2023-2025年）》延伸工作要求、2026年各专科医疗质量控制改进目标、三级医院评审以及公立医院绩效考核核心指标四大核心准则，立足“全院统一管控、科室自主落实、全程闭环追踪、数据驱动改进”的质控工作思路，全面统筹医疗文书质控、十八项医疗核心制度落实、患者安全管理、不良事件监测与分析、国考指标常态化管控、DRG病种质量管控、临床路径管理、多部门联合质控、专科CQI质量改进九大核心工作。

上半年质控部坚持日常督查与专项检查相结合、现场督导与线上监测相结合、问题通报与绩效追责相结合、事后整改与事前预警相结合的工作模式，全面补齐医疗质量管理漏洞，压实院、科两级质控责任，有效防范化解各类医疗安全隐患，全院整体医疗质量平稳向好，核心质控指标持续优化，医疗纠纷发生率、不良安全事件发生率稳步下降。同时，部门也客观梳理出当前质控管理、科室自主质控、信息化质控、全员质控意识等方面存在的深层次短板。现将2026年上半年全面工作情况、现存问题短板、下半年详细工作计划汇报如下：

第一部分 2026年上半年工作总结

一、健全质控组织架构与制度体系，筑牢全域质量管理底层根基

（一）优化院科两级质控网络，压实层级管理责任

严格落实医疗质量管理相关法律法规，构建“院长负总责、分管院长直接分管、质控部统筹监管、临床医技科室主体落实、科室质控小组一线自查”的五级质控管理网络。上半年完成全院42个临床科室、12个医技科室、8个后勤医技辅助科室质控小组全面换届更新，精准明确各科室质控主任、质控医师、质控护士、医技质控专员四大岗位的岗位职责、工作清单、考核标准，彻底解决以往科室质控人员身兼数职、职责模糊、工作流于形式的问题。

常态化召开质控专项会议：每月固定召开全院质控联络员例会（共计6场），逐一通报当月科室质控缺陷、指标数据、整改落实情况，收集科室质控难点问题并现场协调解决；每季度召开全院医疗质量安全委员会全体会议（共计2场），汇报全院质量安全整体形势，审议年度质控方案、质量改进项目、重大医疗安全隐患处置方案；针对指标连续不达标、缺陷反复复发的科室，开展一对一专项约谈，上半年累计约谈神经内科、普外科、急诊科3个质控薄弱科室科主任及质控员，形成约谈记录、整改承诺书及回头看复核报告，层层压实各级质控责任。

同时细化质控部内部岗位职责分工，划分病历内涵质控组、医疗安全督查组、绩效指标监测组、CQI持续改进组、医保DRG质控组五大专项小组，定岗定人、权责清晰，实行每日工作台账登记、每周小组复盘、每月部门工作总结，实现质控工作无死角、无盲区。

（二）全面修订质控管理制度，完善标准化质控依据

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