2026 年度手术安全管理委员会工作总结报告

2026 年，在医院的坚强领导下，手术安全管理委员会紧紧围绕医疗质量安全改进目标、《医疗质量管理办法》《医疗机构手术分级管理办法》《十八项医疗质量安全核心制度》等法规规范要求，坚持 “患者安全第一、风险关口前移、全程闭环管控、持续质量改进” 的工作思路，统筹推进手术分级管理、手术医师授权、围手术期全流程安全管控、手术质量监测、不良事件管理、新技术新项目准入、专项督查与培训教育等重点工作。委员会持续完善手术安全治理体系，压实各科室、各岗位安全责任，系统排查围手术期各类风险隐患，运用 PDCA、根因分析等质量管理工具持续整改薄弱环节，不断提升手术诊疗规范化水平，有效降低手术相关不良事件发生风险，切实保障手术患者生命健康安全。现将 2026 年度工作开展情况总结如下：

一、组织体系建设与制度机制落地

（一）健全组织架构，压实层级管理责任

手术安全管理委员会实行院长负责制，由院长担任主任委员，分管医疗副院长任副主任委员，医务科、质控科、手术室、麻醉科、护理部、院感科、输血科、药学部、设备科、信息科以及外科、骨科、妇产科、眼科、耳鼻喉科等手术相关临床科室主任为委员会成员。委员会明确了议事规则、岗位职责、委员分工，建立起 “委员会统筹决策、职能科室督导落实、临床科室主体负责” 三级手术安全管理网络。 委员会严格落实会议制度，全年召开委员会全体专题会议 4 次，固定每季度召开一次工作例会，重点审议全院手术质量数据分析报告、手术安全专项督查结果、手术医师动态授权调整方案、新技术新项目准入论证、严重手术不良事件根因分析、围手术期重点问题整改方案等重大事项。针对突发重大手术安全隐患、高风险集中暴发问题，及时启动应急会商，召开临时专题研讨会议。每次会议形成正式会议纪要，将任务清单分解至各责任科室，明确整改时限、责任人和验收标准，由医务科、质控科跟踪督办，实现会议决议闭环管理。各手术科室同步建立科室手术安全管理小组，科室主任为科室手术安全第一责任人，科室质控员负责日常自查、指标上报、问题整改，层层传导压力，筑牢手术安全管理基层防线。

（二）完善制度规范，细化全流程操作标准

结合医院业务发展、手术结构变化以及上级最新规范要求，委员会组织对原有手术安全相关制度进行全面梳理、修订与增补，构建覆盖术前、术中、术后全链条的制度体系。本年度修订、新增《手术分级管理制度》《手术医师手术权限动态授权管理办法》《手术安全核查实施细则》《四级手术术前多学科讨论管理制度》《围手术期死亡病例讨论制度》《手术部位标识管理规范》《手术相关不良事件上报、分析与处置流程》《术中器械敷料清点管理规定》《围手术期患者评估管理规范》《围手术期输血安全管理细则》《手术植入物管理制度》《新技术、新项目手术准入管理办法》《非计划再次手术专项管理规定》等一系列制度文件。 同步统一规范手术安全核查单、术前评估记录表、术前讨论记录单、手术部位标识规范模板、四级手术 MDT 讨论记录、术后随访记录等各类医疗文书模板，消除文书填写标准不一、关键信息缺项漏项等问题。制度定稿后，组织全院外科、麻醉、手术室、护理等相关岗位人员开展分层培训、线上线下考核，将制度执行情况纳入科室绩效考核、个人岗位考评，确保全员熟知条款要求，在临床工作中刚性落实各项手术安全管理规定。

二、2026 年度重点工作推进落实情况

（一）严格手术分级管控，落实医师动态授权管理

1. 动态更新手术分级目录，规范新技术准入
   委员会结合本院诊疗能力、设备条件、人员技术水平，动态修订本院手术分级目录，按照一、二、三、四级手术实施分类管控。严格落实新技术、新项目手术准入论证流程，凡首次开展的手术技术，由申请科室提交技术方案、风险评估、应急预案、人员资质、设备配套等资料，由委员会组织多学科专家进行可行性论证，评估技术优势、潜在风险、质量保障措施，论证通过后方可开展。本年度共完成 XX 项新技术、新项目手术准入评审工作，对技术难度大、风险高的项目实行病例追踪管理，定期复盘病例质量，对存在安全隐患的新技术及时暂停开展，待优化方案后重新评估。
2. 实施手术医师能力评估与动态授权
   坚持手术授权不以职称论权限，以医师实际能力、技术水平、病例质量为核心，建立手术医师综合能力评价体系。评价维度包含手术工作量、手术并发症发生率、非计划二次手术情况、病历质量、不良事件记录、培训考核结果、医患投诉等多方面指标。全年组织完成全院手术医师手术权限复审 XX 人次。对综合评估合格人员维持原有手术权限；对病例质量下滑、并发症偏高、存在违规操作的医师，采取限期整改、限权、暂停手术权限、离岗专项培训考核等措施；培训考核合格后，经委员会复核方可恢复手术权限，真正实现手术权限 “可授、可管、可收”。 按照分级评估要求，常态化开展手术病例质量评估：一、二级手术实行年度抽样评估；三级手术每半年开展质量复盘；四级手术每季度专项评估。重点抽查手术适应证把握、术前讨论规范性、手术操作质量、术后并发症、非计划二次手术等情况，评估结果形成专项通报反馈至科室，作为科室绩效、医师授权调整重要依据。