妇幼保健院2025年院感工作总结

2025年是我院迎接二级甲等妇幼保健院复审的关键之年，医院感染管理工作始终秉持“预防为主、精准防控”的核心理念，以复审标准为导向，聚焦孕产妇、新生儿等易感人群的健康保障，系统推进感染管理体系建设、重点环节管控、全员能力提升等重点工作。全年未发生Ⅲ级及以上医院感染暴发事件，各项核心感染控制指标均达到或优于复审要求及行业标准，有效保障了医疗质量与母婴安全。现将全年工作详细总结如下：

一、夯实体系基础，筑牢感控管理根基

（一）完善制度体系，强化标准引领

对照《二级妇幼保健院评审标准（2025版）》《医院感染管理办法》等法规要求，全面梳理全院68项院感相关制度，结合妇幼专科特性，修订《新生儿科消毒隔离规范》《产科分娩室器械清洗消毒流程》等12项核心制度，新增《门诊儿科候诊区感染防控应急预案》《产后访视感染风险评估指南》等5项专科制度，构建形成“基础制度+专科细则+应急方案”的三级制度体系。同步优化院感质量评价标准，将“产妇会阴侧切伤口感染率”“新生儿暖箱表面菌落数”等11项专科指标纳入月度考核，明确考核权重与追溯机制，确保制度要求可执行、可监督、可追溯。

（二）健全组织架构，压实层级责任

进一步完善院感管理三级网络，明确1名分管副院长统筹全局，院感科3名专职人员分工督导，42个临床医技科室均配备1-2名专职感控医生/护士的责任体系。全年召开院感管理委员会会议4次，专题研讨“新生儿科多重耐药菌防控”“产科手术器械追溯管理”等关键议题，形成并落实决议17项。开展科室感控小组专项培训6次，重点强化感控数据上报规范性、现场督导技巧等实操能力，提升基层感控网络的问题发现与处置能力，确保防控责任层层传导、落实到人。

（三）强化档案与信息化支撑，提升管理效能

完成2023-2025年院感档案系统梳理，按“制度文件、培训记录、监测数据、整改台账”四大类规范归档，形成档案盒82个，关键监测数据实现电子与纸质双备份，确保档案完整性与可追溯性。对接医院信息系统（HIS），完成院感监测模块升级，新增“母婴同室温湿度自动预警”“新生儿科抗菌药物使用关联分析”等功能，实现感染病例上报、消毒设备运行状态等12项数据的实时抓取与智能分析，显著提升了院感管理的信息化、智能化水平，得到复审专家“规范、高效”的认可。

二、聚焦专科特色，深化精准防控实效

（一）分层分类培训，提升全员感控意识

结合孕产妇、新生儿、儿童三类易感人群特点，开展分层分类院感培训23场，覆盖医务人员1200人次、工勤人员80人次、患者及家属3000人次。针对医务人员，重点培训新生儿暖箱清洁消毒、产科手术部位感染预防、多重耐药菌接触隔离等专科技能，采用“理论授课+情景模拟+操作考核”模式，考核通过率达98.6%，较2024年提升3.2%；针对工勤人员，聚焦母婴同室环境消毒、医疗废物分类收集等实操内容，通过现场演示与实操考试确保核心技能掌握；通过孕妇学校、儿科门诊宣教等形式，向患者及家属普及手卫生、产后伤口护理、儿童咳嗽礼仪等知识，发放图文手册5000份，相关知识知晓率从85%提升至92%。

（二）精准监测干预，严控感染风险

1.  常规监测全覆盖：全年完成环境物表采样2100份（合格率96.3%）、空气采样680份（合格率99.1%）、消毒灭菌效果监测450次（合格率100%）。针对儿科门诊候诊区座椅表面菌落数超标等问题，立即追溯原因并督促整改，确保整改后连续3月合格率达100%。

2.  目标性监测深推进：重点开展剖宫产手术（3200例）、NICU住院患儿（480例）、产后母婴同室（5600对）专项监测。通过分析剖宫产手术部位感染病例（感染率0.31%），优化术前备皮方式（剪毛替代剃毛）、强化术中保温措施，下半年感染率降至0.25%；NICU患儿呼吸机相关肺炎（VAP）发生率0.8‰，低于1‰的目标值。

3.  手卫生专项提升：在全院诊疗区域增设非接触式洗手设施20处，配备速干手消毒剂600瓶，采用“智能感应计数+现场暗查”双重监测模式。对依从性较低的科室开展约谈与专项培训，全年手卫生依从性从88.5%提升至92.1%，超额完成90%的目标要求。